胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱隔腫瘤的臨床療效

于永濤 陳 帥 佟 倜

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

縱隔腫瘤因腫瘤位置特殊，在體檢時常被忽視，老年患者多以胸悶胸痛、氣短、刺激性咳嗽就診，首選治療為手術切除。傳統手術主要是經頸部或胸部開放切除病變，其有較好的術野，但創傷較大，手術出血多，術后并發癥較多〔1〕。如今胸腔鏡手術多選擇胸部側位肋間切口，容易損傷肋間神經，術后疼痛性較大，同時對于胸腺上角及手術對側的切除有較大困難，胸腔鏡劍突下切口對此不足有很大改善。本文擬比較胸腔鏡劍突下切口入路與單側肋間切口入路治療老年縱隔腫瘤的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年1月至2017年1月吉林大學第二醫院老年縱隔腫瘤患者60例，其中使用胸腔鏡劍突下切口入路(觀察組)29例，單側肋間切口入路(對照組)31例。觀察組男10例，女19例，年齡60～85〔平均(71±6.2)〕歲;其中高血壓10例，糖尿病4例，伴有甲狀腺異常1例，竇性心動過緩 2例，植入人工心臟起搏器術后1例。對照組男17例，女14例，年齡62～84〔平均(71.1±5.9)〕歲。其中高血壓14例，糖尿病3例，植入人工心臟起搏器術后1例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)

1.2手術方法 觀察組：患者取平臥位，雙下肢盡量分開利于術者站立操作。檢測血氧飽和度及心電波形，穿刺左側橈動脈監測有創動脈壓，術中留置導尿管。麻醉誘導后行單腔氣管插管。常規皮膚消毒后鋪無菌巾，于劍突下做一長約2 cm切口，逐層切開后囑麻醉師減小通氣，于胸骨后進入縱隔，分離胸骨后粘連，于雙側鎖中線與肋弓交會處各做一長約0.5 cm切口，分別置入戳卡，給予低流量CO2行人工氣胸，進入縱隔后打開雙側縱隔胸膜，于心包前分離前縱隔區域，完整切除縱隔腫瘤及周圍的脂肪組織。處理殘余創面，徹底止血，沖洗吹肺，見肺膨脹良好后再次檢查無活動性出血及肺表面無漏氣，清點紗布器械無誤，于右側肋弓下切口留置一枚縱隔引流管固定。逐層縫合各切口，術畢。

對照組：患者雙腔氣管插管麻醉生效后取左側臥位，術區常規消毒，鋪無菌單。于右側腋后線第七肋間做一長約1 cm切口，逐層切開后囑麻醉師單肺通氣，胸腔鏡進入胸腔，于腋前線第四肋間及第七肋間各做3、1 cm切口。電鉤分離顯露右側縱隔胸膜，分離前縱隔區域，完整切除前縱隔腫瘤及周圍的脂肪組織。處理殘余創面，徹底止血，沖洗吹肺，見肺膨脹良好后再次檢查無活動性出血及肺表面無漏氣，清點紗布器械無誤，于右側第七肋間切口留置一枚縱隔引流管固定。逐層縫合各切口，術畢。

1.3術后處理 術后均預防性使用抗生素3～7 d，術后24 h均鼓勵患者下床活動鍛煉，以預防下肢靜脈血栓形成，24 h行X線檢查明確胸腔情況，1～3 d拔出胸腔閉式引流管。術后1、3個月隨訪并復查肺CT。根據數字等級評定量表(NRS)評估兩組患者術后疼痛驚醒。

1.4統計學方法 應用SPSS11.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

60例患者均手術成功，無死亡等其他并發癥，無中轉開胸。

2.1兩組手術總時間、手術出血總量及住院時間比較 觀察組手術總時間、手術出血總量顯著少于對照組(P<0.05)，兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術后疼痛性評價 觀察組平均疼痛評分〔(3.0±0.2)分〕，明顯小于對照組〔(6.0±0.3)分,P<0.05〕。

表1 兩組手術總時間、手術出血總量及住院時間比較

3 討 論

縱隔腫瘤為臨床常見胸部腫瘤，根據縱隔的分區分為前縱隔腫瘤、后縱隔腫瘤；根據腫瘤來源又分為原發性腫瘤和轉移性腫瘤。原發性縱隔腫瘤是縱隔內各種正常組織所形成的囊腫或腫瘤，但其中來源于氣管、食道、心臟的腫瘤不是縱隔腫瘤。而轉移性縱隔腫瘤多為其他器官惡性腫瘤轉移到縱隔形成的轉移淋巴結。胸腺為縱隔內主要多發腫瘤的器官，胸腺為機體重要的淋巴器官并與多種免疫疾病相關。胸腺腫瘤多以手術切除治療為主，故胸腺瘤、胸腺囊腫、胸腺癌等疾病均為胸腺切除術的手術指征。胸腺切除術主要是針對伴有胸腺增生或胸腺瘤的重癥肌無力患者。目前胸腔鏡胸腺手術切除被公認為是有效治療重癥肌無力的方法〔1，2〕。目前有較多的手術方式可以切除縱隔腫瘤，但還沒有公認任何一種手術方法成為治療老年縱隔腫瘤的標準術式。過去多采用正中胸骨劈開的手術入路，此方法手術切口長，出血多、創傷大，加之老年患者的主要術后并發癥是呼吸系統問題，較大的胸部創傷對呼吸影響更為嚴重，同時部分老年患者常常有骨質疏松，更不利于切口愈合。

隨著麻醉及胸腔鏡手術技術的發展，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除已在許多國內綜合性大醫院成為首選的手術方式，基本取代了傳統的開胸手術〔3～5〕。胸腔鏡手術在術后恢復、術中出血量及術后疼痛性方面都優于開胸手術，但死亡率、疾病治愈率及相關并發癥方面卻無明顯差異。該術式對于胸腔鏡縱隔腫瘤切除一直存在較大爭議。有部分學者認為縱隔腫瘤常存在低度惡性，容易出現種植性轉移，如腫瘤不能完整切除，日后容易出現復發〔6〕；有研究認為有70 例以上縱隔腫瘤切除術的經驗后方可行微創手術，手術學習曲線較長并且腫瘤應≤3 cm〔6，7〕，對于未做過開胸手術的外科醫生不能直接嘗試胸腔鏡手術。對于伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者，除了要完全切除胸腺還要充分清除周圍的脂肪組織，而對于不伴有重癥肌無力的 Masaoka Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤患者胸腺部分切除也有相同的療效〔8～11〕且5年生存率也無明顯差異〔12〕。但有學者報道對于高選擇性的 Masaoka Ⅲ 、Ⅳ期的胸腺瘤進行胸腔鏡手術切除后對生存期也有明顯的改善〔13〕。對于不伴有周圍組織浸潤、直徑<5 cm胸腺瘤的重癥肌無力患者，微創下擴大切除也可行〔14〕。

目前胸腔鏡手術多選擇單側位肋間切口，基于胸腔鏡肺手術切除的發展，對于偏向一側腫瘤的切除有利，但胸腺瘤等縱隔腫瘤多位于縱隔正中部，基于正常解剖位置的限制，單側位切口對于縱隔腫物的切除有了一定的局限性，從而加大了手術的難度，尤其是對于對側胸腺及胸腺上極的分離，容易出現神經及血管損傷等手術風險。而選擇劍突下及雙側肋弓下切口是基于胸腺正常解剖位置而定的手術入路，利于縱隔腫物的切除并能兼顧左右兩側，減少了手術的難度及風險。

單側位肋間切口的胸腔鏡縱隔腫瘤手術多要求雙腔管插管，術中單肺通氣暴露縱隔進行手術，故要求患者有較好的肺功能且能單肺維持血氧，術中會對手術側肺組織牽拉，術后呼吸系統相關的并發癥較多。而劍突下及雙側肋弓下切口的胸腔鏡胸腺手術行單腔管插管即可，方便麻醉師對患者的管理，術中給予低流量CO2行人工氣胸，無須患者單肺通氣，故對患者肺功能要求不高。該手術操作多在前縱隔部位，術中無須牽拉肺組織，故對術后患者呼吸系統影響不大。術中出血是微創手術的主要危險，尤其劍突下及雙側肋弓下切口的胸腔鏡縱隔腫瘤手術，因為行人工氣胸，血管容易出現氣體栓塞。因此，術中要根據規范嚴格操作，對于術者及助手，要有熟練的開胸應急處理能力。對于術中可能出現的不良情況，要有相應的處理方法及應急預案。綜上，胸腔鏡手術治療老年患者縱隔腫瘤已成為首選治療方式。而胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱膈腫瘤更能明顯縮短手術總時間、減少術中出血并且術后疼痛性更小，是一種安全可靠的手術方式。

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