度洛西汀聯合加巴噴丁治療老年患者軀體形式疼痛障礙的效果

鄧瑋瑜 曾勝田 莊 純

(廣州中醫藥大學順德醫院腦病科，廣東 廣州 528399)

軀體形式疼痛障礙是軀體形式障礙的亞型之一〔1〕，患者常常反復就診于各級醫院，樂意接受醫生建議的檢查，但軀體的各項檢查結果無明顯陽性結果，在老年患者群體中多伴有焦慮及抑郁情緒，該類患者多數有社會及人際關系障礙〔2,3〕。隨著患者情緒低落及其他類型精神癥狀的加重，患者已有癥狀有被擴大和固有的趨勢。研究表明〔4〕，軀體形式疼痛障礙患者外周血色氨酸、支鏈氨基酸和其他5-羥色胺水平明顯降低。腦源性神經營養因子(BDNF)參與疼痛的產生和維持,是疼痛重要的調節因子,當患者軀體疼痛較重或疼痛閾值敏感性增加時，外周血BDNF水平有明顯增高〔5〕。由于患者睡眠質量不佳，機體長期處于應激狀態。對于此類疾病的治療，臨床常采用加巴噴丁〔6〕等藥物治療，度洛西汀可特異性地雙重抑制5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取〔7〕，對于改善軀體形式疼痛障礙有較好的療效〔8〕。本文探討度洛西汀聯合加巴噴丁治療老年患者軀體形式疼痛障礙效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州中醫藥大學順德醫院2015年6月至2017年6月門診或住院治療的軀體形式疼痛障礙62例，納入標準〔9〕：年齡≥60歲；符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)軀體形式障礙診斷標準；癥狀自評量表(SCL-90)軀體化因子評分≥3分，17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>120分，且軀體化癥狀出現先于抑郁和焦慮等相關癥狀。排除標準：軀體疾病，病程超過6個月；2 w內使用其他抗抑郁藥；合并活動性感染；合并原發性其他精神類疾??；合并嚴重肝腎功能障礙；臨床資料缺失。根據治療方式分為觀察組33例和對照組29例，觀察組使用度洛西汀聯合加巴噴丁治療，對照組使用加巴噴丁治療。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2觀察指標 于治療前、治療后第4周末分別參照HAMD、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和阿森斯睡眠評分量表(AIS)評分；比較兩組外周血BDNF、C反應蛋白(CRP)水平變化，檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，試劑盒購置于北京冬歌生物科技有限公司。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療前和治療后第4周末HAMD、HAMA、AIS評分的比較 治療前兩組HAMD、HAMA、AIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對照組HAMD、HAMA、AIS評分均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2治療前、治療后第4周末外周血BDNF、CRP水平的比較 治療前兩組外周血BDNF、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對照組外周血BDNF、CRP水平均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前、治療4 w后HAMD、HAMA、AIS評分比較

表3 兩組外周血BDNF和CRP治療前、 治療后4 w末水平比較

3 討 論

軀體化形式疼痛障礙主要表現為嚴重持續的軀體性疼痛，癥狀較為明顯且反復，病程一般持續6個月以上。目前認為其心理病因是疾病的發生及發展的原因，其病程較長，多數患者長期遭受疾病困擾，逐漸發展或并發焦慮、抑郁和失眠等其他心理性疾病，且臨床治療效果不明顯，加之患者多次就診，對治療失去信心，逐漸形成惡性循環，患者把注意力全部集中在軀體疼痛上，嚴重影響患者的工作和生活〔10〕?；颊邽榍蟾玫刂委熜Ч?，嘗試各種生化及影像學檢查，應用多種藥物和過大劑量的藥物治療，嚴重增加了醫源性損傷的風險，占用大量醫療資源〔11〕。目前認為該類疾病的發生及發展與中樞神經細胞去甲腎上腺素能和5-羥色胺功能降低有關，度洛西汀可高效地抑制神經元對5-羥色胺與去甲腎上腺素的再攝取，通過增加神經元細胞的5-羥色胺與去甲腎上腺素的含量，發揮抗焦慮及抗抑郁作用，較好地治療軀體化形式疼痛障礙〔12〕。加巴噴丁化學結構與γ-氨基丁酸(GABA)類似，但并非GABA受體的激動劑，與腦組織神經元上所結合的受體尚未確定，故其作用機制尚未弄清，目前認為加巴噴丁治療痛覺異常的機制可能有：①對N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體具有拮抗作用；②通過拮抗中樞神經鈣通道和抑制外周神經興奮性；③抑制由GABA介導的傳入通路，作用于中樞神經系統。另有研究表明，加巴噴丁可增加GABA的合成及抑制GABA的降解〔13〕，在神經源性疼痛治療方面發揮著重要的作用。目前評定軀體化形式疼痛障礙患者的癥狀主要通過相關量表的評分，通過分值高低評估癥狀及病情程度。由于該病患主要以疼痛為主訴，且多數患者伴發失眠等癥狀，研究表明，慢性疼痛患者體內BDNF水平高于正?；颊?，且患者疼痛水平和BDNF水平呈一定的相關性〔14〕。檢測患者外周血BDNF、CRP水平可以了解患者治療前后機體對疼痛的生化反應和機體應激狀態的緩解情況。

本研究表明度洛西汀聯合加巴噴丁對于軀體形式疼痛障礙患者病情有著較好的臨床療效，可有效緩解抑郁及焦慮癥狀。本文說明度洛西汀和加巴噴丁的聯合用藥對于改善患者睡眠時間和質量有較為確切的作用，可減輕其精神負擔。BDNF是廣泛分布于各器官組織的一種具有神經營養作用的蛋白質，中樞神經系統分布較豐富〔15，16〕，具有影響神經纖維再生，促進神經元修復等多種功能。目前認為當患者處于持續性疼痛時，外周血BDNF水平會顯著升高〔17〕。由于患者長期處于疼痛狀態，精神壓力較大，長期導致睡眠質量不佳，使患者機體處于長期應激狀態，體內CRP處于低度增高。

本研究雖證實度洛西汀聯合加巴噴丁治療軀體形式疼痛障礙有一定的療效，但病例數較少，且屬于單中心研究，存在一定誤差，聯合用藥是否顯著增加患者副作用及社會經濟負擔尚需進一步實驗研究。

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