大腦前部和后部皮質萎縮患者認知功能變化及神經心理學特點

王 露 楚 蘭 劉 芳

(貴州醫科大學附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550004)

腦萎縮是一種腦組織體積縮小、細胞數目相對減少而引起腦神經功能失調的疾病。臨床上常以認知功能受損為主要表現，多發于老年人。腦萎縮被分為廣泛性和局限性兩類，廣泛性腦萎縮是指皮質、髓質及全腦萎縮，腦組織重量減輕，腦室擴大，腦溝、腦裂增寬，顯著者大腦呈囊性改變。而局限性腦萎縮主要發生在腦葉、海馬、腦干、小腦、基底節區或一側大腦半球，表現為局部的腦室、腦池、腦溝擴大，中線向患側移位、海馬萎縮等〔1〕。目前大腦前部皮質萎縮產生行為、言語障礙及記憶障礙已得到部分學者的認可，而大腦后部皮質萎縮除有視覺認知損害外，對記憶及其他認知功能是否有影響，目前尚不清楚〔2，3〕。本研究對大腦前、后部皮質萎縮患者的認知功能進行對照研究，探討其不同神經心理學特點。

1 材料和方法

1.1研究對象 2011年1月至2013年3月因認知功能減退在貴州醫科大學附屬醫院就診的患者，通過頭顱磁共振成像(MRI)檢查確認有局灶腦萎縮者，并排除已確診的腦梗死、腦出血、腫瘤、顱內感染、嚴重肝腎功能不全及可引起腦功能障礙的嚴重內科疾病(如肺炎、冠心病、心力衰竭等)、頭部外傷史、嚴重視聽障礙、煙酒依賴及藥物濫用史等患者，最終納入大腦前部皮質萎縮組11例，大腦后部皮質萎縮組12例。其中，男11例，女12例；年齡60～85歲，平均66.3歲。受教育年限6～18年，平均(10.2±6.1)年。研究對象均能夠并愿意配合完成蒙特利爾認知評估(MoCA)、簡易智能精神狀態評估(MMSE)、日常生活活動能力(ADL)等心理學量表檢查及圖畫填充測驗、木塊圖測驗、數字廣度測驗檢查。

1.2頭顱MRI檢查 患者來院后均行頭顱MRI檢查，采用美國GE1.50T sigma excite 超導型磁共振，常規行T1WI、T2WI及FLAIR像的橫斷面成像，加掃冠狀面及矢狀面的T2WI。采用徑線測量方法〔4〕評判大腦皮質前部或后部萎縮。以中央溝為界，把大腦皮質萎縮分為前部、后部皮質萎縮。大腦前部皮質萎縮頭顱MRI所示有額、顳葉萎縮或相對額、顳葉萎縮明顯。大腦后部皮質萎縮頭顱MRI所示有頂、枕葉萎縮或相對頂、枕葉萎縮明顯。

1.3MoCA量表檢查 采用2006年引進的中文版MoCA量表。評分采用張立秀等〔5〕所劃分MoCA分界值為24分(敏感性100%，特異性96%)，得分<24分為認知功能損害，當教育年限≤12年時，MoCA總評分上+1分以矯正文化程度的影響。

1.4MMSE 包括定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力和語言能力等有關內容，共計30分，以文盲<17分，小學<20分，中學及以上<27分為認知功能下降，得分在27～30分正常。

1.5ADL量表 采用上海精神病學、癡呆的流行病學調查工具及其應用，總分20分為完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高分80分。

1.6單項神經心理學測驗 選取圖畫填充測驗、木塊圖測驗及數字廣度測驗〔6〕。

1.7統計學分析 使用SPSS21.0統計學軟件，兩組間差異選擇獨立樣本t檢驗，多組間指標變化情況采用單因素方差分析(ANOVA)，同時選用LSD檢驗對組間兩兩比較進行檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般人口學特征比較 兩組年齡、教育年限及性別差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般人口學特征比較

2.2兩組MoCA、MMSE、ADL評分比較 兩組MoCA、MMSE量表總分均低于正常標準值，達輕度認知功能障礙或癡呆的心理學診斷標準，均有認知功能的損害。大腦后部皮質萎縮組MoCA、MMSE量表總評分均顯著低于大腦前部皮質萎縮組(P<0.05)，ADL量表檢測中兩組分數均高于正常標準20分，說明大腦前、后部皮質萎縮均可影響患者的日常生活質量。見表2。

表2 兩組MoCA、MMSE、ADL評分比較分)

2.3兩組MoCA各子項之間評分比較 兩組視空間、注意力計算力差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MoCA各子項評分比較分)

2.4兩組在單項神經心理學測驗評分比較 兩組圖畫、填充評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組單項神經心理學測驗評分比較分)

3 討 論

本文表明大腦后部皮質萎縮對認知功能的影響更為顯著。已有的研究顯示大腦后部皮質萎縮患者早期主要以視空間損害為主，出現空間、結構障礙，面容失認癥等〔7〕。視空間測試、單項神經心理學檢查的圖畫填充、木塊圖都是對視空間以及視覺辨認能力、視覺結構的分析綜合能力測試。大腦后部皮質包括了頂葉、枕葉，枕葉與視覺及視空間的關系已有定論，已有的研究發現頂葉與視空間任務密切相關，當注意的物體位置發生變化時可引起雙側頂上皮質的強激活〔8〕。既往的研究也提示頂葉是加工空間信息的主要部位，而額葉則主要和信息的工作記憶編碼、提取加工過程有關，因此后部皮質萎縮可影響空間信息的加工、傳遞，使外界傳入信息不能有效整合傳到額葉，因而額葉皮質的功能也不能很好體現，故也可表現記憶、抽象、注意力及計算力等方面的認知障礙〔9〕。本研究結果表明后部皮質萎縮患者除出現視空間損害外還合并有短時記憶、注意、定向、知覺及抽象思維等認知功能損害。

大腦前部皮質萎縮主要為額、顳葉萎縮，額葉主要功能與隨意運動和高級精神活動有關，是工作記憶的神經基礎，能組織有目的、有計劃的行為活動；顳葉的主要功能與聽覺、言語和記憶有關。本研究中，與大腦后部皮質萎縮患者相比，前部皮質萎縮患者表現出更為明顯的注意力、計算力障礙，執行功能障礙。已有的研究發現額顳萎縮的患者表現記憶、計算、注意、推理等異常，是由于額葉損害后患者不能集中注意力進行觀察和思考問題，不能進行周密的邏輯推理，故表現出記憶、思維、判斷、計算能力下降〔10〕。本研究中大腦前部皮質萎縮患者也表現出空間記憶障礙，可能的解釋是前額葉是大腦重要的信息整合部位，與頂葉、枕葉等部位都有著豐富的纖維聯系〔11〕，因而萎縮也可導致視空間障礙。

本文表明無論后部或前部皮質萎縮，均可導致認知功能損害。過去認為記憶、語言主要與前部皮質有關，但本文結果卻未顯示這種差異，現認為腦內并不存在獨特的學習記憶中樞，神經生理特性研究認為突觸可塑性是學習記憶的重要基礎〔12〕。學習模式不同，參與活動的關鍵性腦結構也不同，但各種學習與記憶都不僅僅由某一腦結構單獨活動所完成，而是許多腦結構動態活動的結果，因此不同腦區損害都可出現記憶受損〔13〕。

本研究表明大腦前部皮質萎縮以注意力和計算力損害較為突出。而大腦后部皮質萎縮以突出的視覺空間損害為特征，并合并有短時記憶、注意、定向、知覺及抽象思維等方面的認知功能損害。由于典型大腦前部皮質萎縮、后部皮質萎縮病例搜集存在困難，所以研究的樣本量不夠大，有必要擴大樣本量深入研究并進一步完善長期的隨訪觀察。

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