右美托咪定復合頸叢阻滯在甲狀腺手術麻醉中的應用

韋克，鄧軍，趙蘭花，李明良 ，左朝暉，劉俊福，黃仕英

(1右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2百色市婦幼保健院)

甲狀腺手術是甲狀腺疾病常用的治療方法， 其麻醉方法有頸叢神經阻滯以及全身麻醉等。頸叢神經阻滯相對于全身麻醉，具有對血流動力影響小以及術中患者能配合發“吚”音等優勢[1]。術中腺體探查時，三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)可大量瞬間進入血液，產生兒茶酚胺樣效應，導致出現心率加快、血壓驟升等，嚴重者可誘發甲亢危象或心腦血管意外，增加了麻醉及手術風險[2]。由于解剖原因，頸叢神經無法完全阻滯，術中疼痛刺激下患者出現呻吟、煩躁、搖頭、四肢掙扎等，其嚴重影響手術進程，增加手術難度以及誤傷神經血管的風險。研究發現，超聲引導下雙側頸叢神經阻滯能在一定程度上提高鎮痛效果。強化是彌補頸叢神經不完成阻滯的輔助麻醉，丙泊酚或依托咪酯聯合阿片類藥物常用于傳統的強化。兩者的協同作用容易導致患者過度鎮靜、呼吸抑制以及抑制吞咽反射等，導致患者術中配合發音失敗，增加了誤吸風險。研究發現，右美托咪定(DEX)用于臂叢或頸叢神經阻滯下強化麻醉可提高臂叢神經的阻滯效果，縮短起效時間，且安全性較高[3,4]。本研究將小劑量DEX用于復合頸叢阻滯下甲狀腺手術，觀察其鎮痛、鎮靜效果、血流動力學以及對心率變異性(HRV)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2018年5月我院收治的擇期行甲狀腺手術患者100例，其中男47例、女53例，年齡18～60歲，體質量45～75 kg。甲狀腺疾病為結節性甲狀腺腫41例、甲狀腺瘤25例。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②擇期手術；③非心動過緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯以及病竇綜合征；④心電圖無異常；⑤聽力功能正常。排除標準：①頸叢阻滯失敗者；②頸叢阻滯后出現局麻藥中毒反應以及全脊麻；③頸叢阻滯后出現聲音嘶啞、呼吸困難等喉返神經、膈神經阻滯；④長期使用鎮痛劑、鎮靜劑或β受體阻滯劑；⑤甲狀腺功能亢進以及甲亢危象；⑥甲亢性心臟??；⑦高血壓疾??；⑧甲狀腺疾病合并心、肝、肺、腎等器質性疾病。按隨機數字表法分為DEX組和對照組各50例。兩組性別構成、疾病構成、年齡、體質量等差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有對比性。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法 術前常規禁飲禁食，0.5 mg阿托品術前30 min肌內注射。入手術室后，開放靜脈通道。連接多參數心電監護儀和DLP6000 HRV分析儀(深圳市杰納瑞醫療儀器有限公司)。①DEX組：30 μg DEX 1 mL復合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全數字彩色多普勒探頭型超聲診斷系統(型號Apogee1200，廣東汕頭市超聲儀器研究所有限公司)引導下，行雙側C4頸叢淺支阻滯聯合單側C3、C4頸叢深支阻滯；首負荷0.5 μg/kg DEX和維持劑量0.2 μg/(kg·h)DEX持續輸注至術畢。②對照組：生理鹽水1 mL復合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全數字彩色多普勒探頭型超聲診斷系統(型號Apogee1200)引導下，行頸叢阻滯雙側C4淺頸叢聯合單側C3、C4深頸叢，生理鹽水按與DEX組相同的速度持續靜脈輸注至術畢。兩者患者視情況分次給予芬太尼或者丙泊酚等。

1.3 觀察指標 ①Ramsay鎮靜評分、視覺模擬評分(VAS)：于麻醉前(T0)、切皮時(T1)、甲狀腺分離時(T2)、縫皮時(T3)，采用Ramsay鎮靜評分(RSS)和視覺模擬評分(VAS)分別進行鎮靜、鎮痛評分。②平均動脈壓(MAP)及心率(HR)：于T0～T3時，無創血壓和心電監護儀分別監測MAP、HR。③HRV參數：于T0～T3時，采用DPL6000心率變異分析儀分析HRV頻域參數包括低頻功率(LFP)、高頻功率(HFP)、比率(LFP/HFP)、總功率(TP)。④頸叢阻滯起效時間(CPBT)：以頸叢阻滯結束至其支配區域皮膚痛覺消失的時間評價，測定方法為頸叢阻滯完成后，每隔1 min，隨即用削尖棉簽刺激頸叢支配區域皮膚，詢問患者是否感覺疼痛，隨消失則視頸叢阻滯起效。⑤患者術中配合評分(PICS)：術中術者探查喉返神經時，患者依醫師口頭指令配合發“吚”音予以評價PICS，10分制，分值越高為患者越容易配合發音。

2 結果

2.1 兩組RSS、VAS比較 兩組T1～T3時RSS、VAS均高于T0時(P均<0.05)。DEX組T1～T3時RSS均高于對照組，VAS均低于對照組(P均<0.05)。兩組組內T1～T3時RSS、VAS比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組各時點RSS、VAS比較(分，

2.2 兩組CPBT比較 對照組、DEX組CPBT分別為(2.82±0.53)、(4.45±1.33)min，DEX組CPBT短于對照組(P<0.01)。

2.3 兩組PICS比較 對照組、DEX組PICS分別為(8.26±1.05)、(4.75±1.24)分，DEX組PICS高于對照組(P<0.01)。

2.4 兩組各時點血流動力學和HRV指標比較 DEX組T1～T3時HR、MAP低于對照組，DEX組T1～T3時LFP、HFP、LFP/HF及TP均高于對照組(P均<0.05)。兩組組內T1～T3時HR、MAP、LF、HF、LF/HF以及TP比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

3 討論

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病常用的方法。喉返神經源于迷走神經，行走于氣管與食管之間溝內，多隨甲狀腺動脈分支間穿行喉返神經伴隨甲狀腺下動脈行走于腺體后方，術者探查腺體或分離腺體與血管時容易造成喉返神經損傷(RLNI)，它能導致患者出現聲嘶、失音、飲水嗆咳以及呼吸困難等[5]。暫時性RLNI在甲狀腺術后的發生率高達5%～8%，

表2 兩組各時點血流動力學、HRV指標比較

永久性RLNI術后發生率為0.3%～3%[6]。因此，術中對喉返神經功能進行監測對于減少全身麻醉術后RLNI有重要意義[6]。術中觀察患者發“吚”音是一種能減少RLNI的方法。由于頸叢深支神經解剖原因，“3點”頸叢阻滯和超聲引導下頸叢阻滯均不能將所有頸叢神經完全阻滯。術中腺體探查術時，往往需要阿片類藥物強化，容易出現過度鎮靜和呼吸抑制，這將影響患者在術中配合發音。超聲引導下頸叢神經阻滯能最大程度地對頸叢神經進行阻滯，提高鎮痛效果和阻滯成功率，同時也能減少局麻藥中毒、Horner′s綜合征、聲音嘶啞以及呼吸困難等[2]。DEX是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，可通過作用于中樞神經系統α2受體，產生輕度鎮靜和中樞性鎮痛作用[3,7]。本研究結果表明，DEX組T1～T3時Ramsay鎮靜評分均高于對照組、VAS均低于對照組，提示DEX發揮中樞性鎮痛時，同時提供自然睡眠式鎮靜，術中易于喚醒，有別于阿片類鎮痛藥強大的中樞性鎮痛和鎮靜效應；DEX組PICS高于對照組，表明小劑量DEX強化下患者術中可保持一定程度的清醒，能及時配合進行發“吚”音聲，最大程度地避免術中RLNI或RLNI麻痹(RLNP)，對于降低甲狀腺手術RLNI有重要意義。

DEX的α2受體分為α2A、α2B、α2C亞型，其中α2B分布于外周血管平滑肌，α2B受體興奮時，可使外周血管產生舒張或收縮[8]。Bisui等[9]研究發現，0.5%左旋布比卡因復合DEX應用于鎖骨上臂叢神經阻滯能縮短感覺和運動阻滯起效時間，并延長感覺阻滯、運動阻滯和鎮痛時間。本研究結果表明，DEX組CPBT小于對照組，表明DEX能縮短頸叢阻滯起效(痛覺消失)的時間，考慮DEX可能通過作用于分布于外周血管平滑肌的α2B受體，產生類似腎上腺素作用，使外周血管收縮，影響局部麻醉藥代謝，加速頸叢神經阻滯，并延長麻醉作用時間[3,8,10]；DEX組患者術中VAS比對照組低，表明30 μg DEX復合0.375%左旋布比卡因能增加頸叢阻滯鎮痛效果。研究發現，100 μg或者劑量大于1 μg/kg Dex混合局部麻醉藥臂叢阻滯時，DEX可產生副交感興奮作用，使患者出現心動過緩，小劑量則無明顯副交感神經興奮作用[11～13]。本研究發現，DEX組T1～T3時HR明顯均低于對照組，DEX組HR平均值均大于60次/min，心率處于正常范圍，結果表明30 μg DEX小劑量加入局麻醉藥液行頸叢阻滯，患者并沒有出現心動過緩。

由于甲狀腺表面以及內部有豐富神經纖維分布，手術刺激導致交感神經的興奮。術中探查或分離腺體時，腺體內大量的T3、T4瞬間進入血液，甲狀腺素有兒茶酚胺樣效應。兩者導致心率加快、血壓驟升，引發血流動力學紊亂，嚴重者導致出現甲亢危象或心腦血管意外。DEX通過結合腦干藍斑上的α2受體而發揮鎮痛、鎮靜功效，同時作用于心血管調節中樞，抑制交感神經興奮性，迷走神經相對興奮，心率減慢，血壓下降。Byon等[14]研究發現，DEX通過阻滯α1受體或NO釋放抑制血管平滑肌，可產生舒張血管作用。本研究結果顯示，DEX組HR以及MAP小于對照組，變化幅度平緩，提示在不影響鎮靜、鎮痛效果前提下，小劑量首負荷DEX可減少患者出現一過性心率過快和血壓升高，維持HR水平，減少血流動力學的波動，增加患者術中的安全性，有利于降低手術風險。

禁飲禁食、緊張、焦慮、麻醉誘導、手術以及術后疼痛等圍術期刺激能導致機體應激反應，其可以引起交感神經系統興奮和副交感神經系統相對抑制。交感神經興奮除了引起心率和血壓的變化，還可以影響HRV穩定性。TP、HF、LF和LF/HF是HRV頻域參數，TP是代表R-R的總體變異，HF反映的是迷走神經活動，LF代表交感神經和迷走神經的混合作用，LF/HF與交感神經和迷走神經張力的平衡狀態相關。本研究結果表明，DEX組T1～T3時LF、HF、LF/HF及TP均低于對照組，表明小劑量DEX作用于α2受體，有鎮靜、鎮痛效應以及抑制交感神經，可抑制過度應激反應，促進術后快速康復，有利于降低手術風險。

綜上所述，DEX復合頸叢阻滯能提高甲狀腺手術中鎮痛效果，利于患者術中配合發音，降低RLNI風險，并能維持血流動力學和HRV穩定，安全性較高。