結腸系膜作屏障在腹腔鏡下游離結腸脾曲中的應用

吳作友 黃 平

(南京醫科大學附屬逸夫醫院結直腸外科，南京 211166)

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術具有微創及視野清晰等優勢[1]。暴露視野是順利開展手術、減少手術并發癥的關鍵。為保證正常腫瘤切除長度及拖出腸管的長度，需常規游離結腸脾曲[2]。通常游離脾曲時先打開側腹膜及結腸系膜，小腸等腹腔內容物很容易進入視野，影響手術操作。2016年6月～2017年7月，我們在23例腹腔鏡低位直腸癌保肛術中利用分離的結腸系膜作屏障，形成操作空間，在腹腔鏡下游離結腸脾曲，操作方便，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡36～76歲，中位年齡57歲。均有大便次數增多和大便中帶血。腸鏡及MR檢查提示腫瘤下緣距肛緣2～5 cm，平均3 cm?；顧z病理高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。術前MR及CT檢查無遠處轉移。1例MR提示T3，術前行短程放療(25 Gy/5次分割)，放療后1周行手術治療[3]。術前均未行化療。

病例選擇標準：腫瘤下緣距肛緣2～5 cm，臨床分期為T3及以下直腸癌。

1.2 手術方法

術前晚口服復方聚乙二醇清洗腸腔，適當補液。術前備血，術前30 min應用抗生素，導尿，胃腸減壓。氣管插管，全身麻醉。下肢低平截石位。臍上穿刺建立氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置6個trocar：臍上緣置10 mm trocar和腹腔鏡；主操作孔位于髂前上棘連線上1 cm與右腹直肌外側緣交點(12 mm trocar)；輔助操作孔位于右側肋下3 cm腹直肌外緣(5 mm trocar)；第一助手輔助操作孔位于髂前上棘連線上1 cm與左腹直肌外側緣交點(12 mm trocar)；第二助手輔助操作孔位于左肋下3 cm腹直肌外緣(5 mm trocar)；游離脾曲時助手操作孔位于臍上3 cm正中線偏右1 cm(5 mm trocar)，置入后穿出肝圓韌帶。

先分離乙狀結腸系膜右側，解剖腸系膜下動靜脈并清掃淋巴結，沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙分離，打開直腸前腹膜反折，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊腺分離(女性在直腸生殖膈進行分離)，切斷兩側側韌帶，完成盆腔分離操作[4]。

利用結腸系膜形成屏障游離脾曲法：利用游離起來的結腸系膜作為屏障擋住小腸來暴露手術野，從而有利于順利分離Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙。具體方法：先頭低腳高，把小腸推至上腹部。在骶岬處切開后腹膜，沿腹下神經淺面分離，游離乙狀結腸系膜，離斷腸系膜下動脈根部，游離直腸至盆底。改頭低腳高、左高右低位，把小腸推至右上腹。利用已經游離起來的乙狀結腸系膜作為屏障遮擋住小腸(圖1)，沿已經分離好的乙狀結腸系膜基底部與后腹壁間隙(圖2、3)，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜的間隙向頭側分離至胰腺下緣(圖4)，改頭高腳低、左高右低位，把小腸推至右下腹。離斷降結腸旁溝側腹膜，離斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶(圖5)。改頭腳平齊、左高右低，把小腸推至右側腹。于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結腸系膜(圖6)，游離起左半結腸。裁剪左半結腸系膜，延長結腸及系膜。

確認可以保留外科肛管而又不便行雙吻合術后，按腫瘤根治性原則切除標本，由肛管拖出腸管至肛門外2～3 cm[2]，術后1個月腸管與肛門粘連牢固后，在靜脈麻醉下沿肛緣向內分離1 cm，切除殘余外置腸管，恢復腸管及肛門的連續性。切除外置腸管后1周開始擴肛(術者右手食指一指，擴至第二指間關節，每天2次，每次5～10 min)，并行提肛鍛煉，恢復肛門功能。

圖1 完成盆腔分離后，由乙狀結腸向上打開側腹膜，到降結腸時保留側腹膜，形成外側屏障，阻擋橫結腸及網膜下降 圖2 在腸系膜根部離斷腸系膜下動脈后不再繼續切斷系膜，形成內側屏障，阻擋大網膜及空腸進入手術間隙 圖3 利用屏障形成一個密閉的手術空間 圖4 內側與外側屏障形成帆一樣的手術間隙，不用擔心小腸及網膜進入手術區域，也不用特意去遮擋小腸及網膜，解放助手 圖5 完成Toldt間隙分離后，屏障外側向上打開側腹膜，離斷脾結腸韌帶，解除外側屏障 圖6 分離至胰腺下緣后，在內側打開結腸系膜，離斷腸系膜下靜脈，解除內側屏障完成脾曲游離

2 結果

手術均順利完成，游離脾曲時間(40±15)min(25～65 min)(回顧每例錄像，盆腔游離結束后游離脾曲開始計時至脾曲游離結束所用的時間)，術中出血(50±10)ml(30～65 ml)，均未發生腸管損傷、脾出血等并發癥。術后排氣時間(3±1)d(1～5 d)，引流管拔除時間(6±1)d(4～7 d)。術后病理：高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。術后TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲa期7例。術后隨訪6～12個月，無復發及轉移。術后6個月時，16例節段性分次排便，5例排便急迫感，6例氣體失禁，5例夜間失禁。

3 討論

超低位直腸癌保肛術最大的風險在于術后吻合口漏[5,6]。術后常需行保護性回腸造口，實施保護性造口的臨床意義越來越受到關注[7]。而行回腸造口勢必會增加手術創傷和再次手術的經濟負擔。本組均為低位直腸癌，腫瘤距肛緣2～5 cm，我們行改良Bacon或改良ISR術(改良Bacon是保留內外括約肌的保肛術，改良ISR是保留外括約肌的保肛手術，兩種手術都是拖出式，需要足夠的腸管，改良ISR適用于更低的腸癌)，可以保留肛門功能，腹腔鏡行腫瘤根治后，結腸腸管經肛拖出2～3 cm，術后1個月腸管與肛門粘連牢固后切除外置腸管，進行擴肛及提肛鍛煉，經過肛門功能鍛煉，恢復肛門功能。本術式最大的優點在于無吻合口，無吻合口漏的風險，所以無需行保護性造口。

3.1 游離結腸脾曲的難點

行直腸癌根治術時常因切除腫瘤段腸管后乙狀結腸長度有限，需行結腸脾曲游離。結腸脾曲周圍有較多韌帶包繞，包括脾結腸韌帶、膈結腸韌帶及胰腺結腸韌帶等。結腸脾曲位置較深，視野及暴露困難，開腹手術較難處理。由于結腸脾曲解剖復雜多變，局部解剖層次重疊，術后并發癥較多[8]，脾結腸韌帶常與脾下極動脈鄰近，在游離結腸脾曲時可能損傷該動脈引起出血[9]。結腸手術中醫源性脾損傷發生率為0.42%，損傷后導致脾切除的發生率為76%[10]。

結腸脾曲的游離包括3個部分，降結腸系膜上緣、橫結腸系膜根部及胃結腸韌帶的切斷。因融合層面多、范圍廣，因此，此處的游離是結腸癌根治的難點[11]。

腹腔鏡能充分暴露術野，但腹腔鏡是通過氣腹和器械間接暴露，常因腹腔內臟器及組織遮擋影響術野顯露，特別是在脾曲這種深在的位置，各種臟器集中，且手術層面較深。如果術中視野暴露不清易導致神經的損傷[12]和淋巴結清掃不完整[13，14]。刁德昌等[15]采用橫向入路法先切斷橫結腸系膜后葉，這對于肥胖及胰腺顯露不清的患者具有優勢。

我們的經驗是可以通過改變體位及助手輔助來顯露視野。Frame等[16]在15例左半結腸癌手術中應用右側臥位的方法，更好地顯露脾曲結構，方便將脾曲從胰尾與脾之間游離出來，從體位角度提供方便游離脾曲的方法。但頻繁更換體位及助手協助增加手術時間及副損傷的風險。

傳統方法游離脾曲需先在左結腸旁溝腹膜反折的尾端和結腸外側解剖腹膜為切開點，由此切開左側Toldt線，術者向上在Toldt間隙里分離橫結腸系膜，顯露胰尾，內側離斷腸系膜下靜脈，再進入Toldt間隙，助手將橫結腸向下牽拉，沿橫結腸上緣解剖胃結腸韌帶，由前向后進入網膜囊，分別切開橫結腸系膜、胃結腸韌帶，會師于脾下極處，切斷脾結腸韌帶。此時小腸及網膜容易沿打開的側腹膜進入手術操作空間，需助手遮擋組織，暴露視野，或需及時改變體位，利用重力作用使腹腔內組織遠離手術視野，將結腸脾曲完全游離。在操作過程中有2個不利之處：由于腸管及網膜組織在操作視野內，很容易誤傷腸管及組織；因視野需助手輔助暴露，占用助手較多精力，減少關鍵部位的操作。

3.2 利用結腸系膜形成屏障方法的優勢

左側Toldt間隙是游離降乙結腸、結腸脾曲及其系膜的天然外科平面。李國新等[17]總結Toldt間隙為立體型的6個面：中線側界為降乙結腸系膜根部腹膜反折；外側界為左結腸旁溝腹膜反折；頭側界為胰體尾下緣，經此與橫結腸后間隙、胰后間隙交通；尾側界為骶岬，并經此與直腸后間隙交通；前界為降乙結腸、結腸脾曲系膜；后界為左側腎前筋膜。左右結腸后間隙通過橫結腸后間隙相連通。

既然有這樣一個天然的間隙存在，我們在分離時盡量保持此間隙的完整性，像一個口袋一樣，從尾側進入，暫不打開中線側界及外側界，利用系膜形成帳篷一樣的空間，避免腔隙外的小腸及網膜等組織進入術野，只需助手提起系膜并張緊，就能保持良好的手術層次，不必頻繁更換體位及助手過多牽拉，分離至左腎上極及胰腺下緣時，再從屏障外側打開側腹膜，內側離斷腸系膜下靜脈，上方離斷大網膜，解除屏障功能，輕松完成脾曲分離。

綜上所述，腹腔鏡下利用結腸系膜形成屏障可以使游離脾曲的操作更容易，且安全，簡單易學，值得臨床推廣。