以單側腎積水為表現的輸尿管結核4例臨床分析

張 彤 梁 磊 郭二衛

(北京市普仁醫院泌尿外科，北京 100062)

肺結核患者8%～15%可發生泌尿系結核，泌尿系結核是占第2位的肺外結核[1]。泌尿系統的各個器官均可受累出現結核，除表現為典型的結核中毒癥狀外，部分患者發病后無任何臨床癥狀，臨床將其稱為不典型泌尿系結核[2]。不典型泌尿系結核的臨床表現缺乏特異性，多數患者病情發現較晚，導致疾病最佳治療時機被延誤[3]。輸尿管結核即屬此類型，機體內不存在其他部位結核病灶，患者無明顯癥狀，體檢無異常，影像除患側腎積水外無特異，臨床少見，故誤診率較高，且不準確的診斷易造成結核性輸尿管梗阻加重，形成膿腎，最終腎功能喪失。2010年7月～2016年8月，我院收治4例單純輸尿管結核，均以單側腎積水原因待查入院，使用微創方法進行診斷、治療，現對其進行回顧性分析，以提高對此類患者的診療水平。

1 臨床資料

例1，男，20歲，左側腰部脹痛，偶伴尿頻，無發熱、盜汗，左側腎區輕度叩痛。尿常規白細胞(WBC)15～20/HP，紅細胞(RBC)10～15/HP，尿培養未見異常，尿抗酸染色陰性，血常規、血沉、生化各項及胸片均正常。彩超檢查提示左腎積水，左腎盂分離約2 cm，左輸尿管擴張。靜脈腎盂造影(IVU)顯示左腎顯影延遲，延遲約2 h后觀察，左側尿路有淺淡造影劑顯影，腎盞杯口無變鈍，無蟲蝕樣改變。腹盆腔CT提示左腎盂積水，腎形態正常，左輸尿管下段管腔狹窄、局部增粗、管壁增厚。常規抽血行T-SPOT結核檢測(T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT.TB)后喹諾酮類抗生素抗感染治療，3天后復查尿WBC 0～5/HP。行輸尿管鏡檢查明確狹窄原因，先于輸尿管鏡下通過患側輸尿管口置入導絲，沿導絲送入輸尿管導管，留取腎盂尿20 ml，鏡下觀察，該側輸尿管開口輕度充血水腫，進鏡3 cm處發現輸尿管腔明顯狹窄，未見新生物，局部黏膜蒼白、粗糙、不平整，鉗夾病變組織送檢，留置F7雙J管。術后5天腎盂尿培養、抗酸染色回報陰性；術后7天鉗夾組織病理回報結核，T-SPOT結核檢測回報考慮存在結核感染。給予標準抗結核治療9個月。術后3個月更換雙J管，6個月后拔除，拔出3個月后復查CT腎積水消失，擴張輸尿管恢復正常。隨訪20個月，復查IVU顯示雙腎正常，雙側尿路造影劑排泄通暢。

例2(圖1)，女，45歲，以尿頻、尿急就診，尿常規紅、白細胞存在，按尿路感染抗炎治療，癥狀反復，后開始出現左側腰部酸脹，行尿抗酸染色、結核PCR及尿培養均未見異常，血沉、生化各項及胸片均正常。彩超提示左腎積水，腎盂分離2.5 cm，左輸尿管擴張。腹盆腔CT平掃、增強及三維重建顯示，除左側輸尿管下段狹窄梗阻出現上尿路擴張外，未見腎實質破壞及形態改變，狹窄處影像學未見明確原因。常規抽血行T-SPOT結核檢測，采用輸尿管鏡探查狹窄段，留取患側腎盂尿20 ml，沿導絲進鏡5 cm處發現輸尿管腔狹窄，局部黏膜蒼白、糜爛，腔內混濁，有黃褐色絮狀物漂浮，繼續進鏡3 cm后出現抱鏡，鏡體通過困難，鉗夾黃色絮狀物及該處輸尿管黏膜送檢，沿導絲留置F7雙J管。術后腎盂尿回報抗酸染色陰性，病理及T-SPOT結果均提示結核。給予標準三聯抗結核治療9個月，保留雙J管6個月，拔除雙J管后每3個月復查CT，腎臟形態正常，尿路通暢。隨訪1年，復查放射性核素腎顯像(ECT)腎功能正常，未再出現腎積水。

例3，男，51歲，體檢彩超發現左腎積水，檢查尿常規正常，尿抗酸染色陰性，其他生化、胸片檢查均正常，全腹盆腔CT及三維重建顯示左輸尿管下段狹窄，左腎積水，腎盂分離3.5 cm，狹窄處未見新生物及外壓改變，左腎形態正常，余未見異常。因輸尿管狹窄原因不明，且各項檢查未提示大致診斷方向，常規抽血行T-SPOT結核檢測后行輸尿管鏡檢查，經該側輸尿管口插入導絲，約10 cm處受阻，無法插入，進鏡距管口2 cm處見大量黃白色絮狀物堆積，輸尿管管腔完全梗阻，鏡體不能通過，局部鉗取組織活檢，送病理。術后病理回報炎癥，T-SPOT結果回報結核，結合病人無任何癥狀，且病理診斷可靠性高，決定行腹腔鏡下輸尿管探查，術中見狹窄段長約7 cm，僵硬、增粗，切除病變段常規快速冰凍病理檢查，提示為結核性改變，改行該側腎、輸尿管全長切除術，大體標本見患腎已出現部分腎實質破壞，可見少量干酪樣物質，術后病理檢查回報腎、輸尿管結核。術后行標準抗結核治療半年。隨訪6個月，每3個月復查CT，未見新發結核病灶。

例4，男，79歲，全程肉眼血尿2次，伴尿頻，多次行尿找腫瘤細胞陰性，泌尿系CT檢查提示右側輸尿管中下段管腔狹窄，狹窄以上輸尿管擴張、增粗，輕微增強效應；該側腎影增大，邊緣尚規則，腎盂、腎盞重度積水，腎實質無異常密度灶、破壞及鈣化。住院后行尿抗酸染色，尿細菌培養，血T-SPOT結核檢測。同時行輸尿管鏡檢，鏡下留取患側腎盂尿20 ml，觀察該側管口充血水腫，擴張管口后進鏡約6 cm出現輸尿管狹窄，局部黏膜蒼白、粗糙，鉗夾取活檢。管腔狹窄程度較重，鏡體通過困難，擬置管引流，但F7雙J管亦無法通過，在導絲引導下用鈥激光自內上方切開該處輸尿管狹窄段，長約2 cm，在輸尿管鏡直視下插入F8雙J管一根充分引流。術后腎盂尿抗酸染色陰性，組織病理及T-SPOT結果回報均提示結核感染。給予三聯標準抗結核治療1年。雙J管留置9個月后拔除，每3個月復查CT，結核無進展，原積水消失。隨訪18個月，復查ECT腎功能正常，腎、輸尿管形態、功能正常，無梗阻積水。

圖1 例2，女，45歲，左輸尿管結核。術前CT平掃(A)和增強(B)顯示左腎盂積水，但無腎實質破壞和空洞形成的影像改變，腎盞無擴張；排泄期(C)可見輸尿管局部增粗、管壁增厚、管腔擴張的影像改變。輸尿管鏡(D、E、F)下見輸尿管管腔明顯狹窄，病變處水腫，黏膜蒼白，粗糙不平整，糜爛樣改變。病變處黏膜病理見郎罕氏巨細胞(G)(HE染色 ×100)，干酪樣壞死(H)(HE染色 ×40)。置入雙J管保留6個月后拔除，3個月后復查CT，平掃(I)、增強(J)、排泄期(K)顯示原左腎盂積水消失，擴張的輸尿管恢復正常

2 討論

近年來，由于臨床治療中抗生素類藥物的不合理使用，不典型泌尿系結核患者的患病率也逐年升高[4]。輸尿管結核因僅以輸尿管管腔受結核侵蝕而狹窄出現腎積水為表現，多不伴其他特異癥狀，加之在結核的病原學檢測方法中，尿沉渣找結核菌，腎盂尿結核菌培養的靈敏度不高[5]；B超、IVU、PPD、CT及MRU等影像學檢查對早期結核的診斷率也較低，因此現在臨床上對于單純性輸尿管結核診斷認知遠遠不足。本組4例除腎積水外亦無其他特殊陽性表現，行T-SPOT結核檢測和輸尿管鏡檢查、活檢才得以診斷結核。

T-SPOT結核檢測是近年來發展的新技術，利用結核桿菌感染者外周血單核細胞中存在結核特異的活化T淋巴細胞分泌γ干擾素而設計的T細胞免疫斑點試驗，通過對斑點進行計數推測體內存在的對結核桿菌反應的T細胞，判斷結核桿菌感染。T-SPOT結核檢測在歐美國家已獲準作為結核菌感染和結核菌潛伏感染篩查的重要檢測項目。臨床研究已證實其在活動性肺結核和肺外結核的敏感度、特異度均較高，且在聯合免疫抑制應用的病患及結核潛伏感染者的診斷中，陽性率及準確率均顯著優于其他檢查手段[6]。T-SPOT結核檢測對免疫正常的成年人活動性結核診斷的陽性率為83%～97%，綜合準確率90%；疑似肺外結核患者的前瞻性臨床觀察，T-SPOT結核檢測的診斷陽性率為94%[7]。因此，該項檢測為臨床不典型結核患者的早期診斷提供了幫助。本組4例行T-SPOT結核檢測，結果均提示存在結核感染。

輸尿管鏡檢查及組織活檢是確診輸尿管結核的依據。在早期輸尿管結核的病例中，局部管腔由于結核病變較輕，管腔多未完全閉鎖，通過輸尿管鏡行活檢的陽性率較高。內鏡下輸尿管病變組織活檢診斷輸尿管結核價值有限，可能與鏡下鉗取的組織有關，可多選擇鉗夾黃色漂浮在管腔內的絮狀組織進行病理檢查。在早期輸尿管結核中，局部輸尿管管腔內結核病變仍以炎性病灶、潰瘍形成為主，尚未有較嚴重的組織增生和纖維化改變，因此取組織活檢發現結核的幾率也相對大。但由于輸尿管鏡檢中存在灌注高壓的問題，有可能造成結核擴散，夏術階等[8]報道1例輸尿管鏡檢結核性狹窄時穿孔，導致后腹腔嚴重感染，持續高熱，抗結核治療3周后病情方得到控制。因此，對于高度懷疑輸尿管結核者，應先通過短期抗結核治療防止病情進展，在此基礎上再進行有創檢查。本組4例由于術前臨床和影像資料均不支持結核診斷，且T-SPOT結核檢測7～9天才能出結果，入院后很快行輸尿管鏡檢并活檢，活檢病理診斷結核3例(3/4)。因此，我們認為，對于早期單純腎積水、無法確診的輸尿管結核患者，輸尿管鏡活檢結合T-SPOT結核檢測是一種有效的診斷方法。

輸尿管結核的治療依輸尿管狹窄的長度和腎功能而定。一般認為，狹窄段<2 cm，GFR>30 ml/min者，置入輸尿管內支架管療效好[9]，同時為遠期輸尿管狹窄段切除端端吻合或替代吻合提供可能；如狹窄段過長、多段狹窄、患腎GFR低于25%等[10]，應積極選擇腹腔鏡下患腎輸尿管全長切除術。

良好的患腎GFR和輕度輸尿管管腔狹窄均預示著輸尿管結核為早期，病變程度輕。因此一經確診，除及時應用抗結核藥物外，應盡早于輸尿管內放置支架，防止腎內高壓導致結核病灶繼續擴大；同時又能擴張輸尿管，避免輸尿管完全梗阻，維持輸尿管通暢，提高抗結核藥物療效，加速病灶的愈合，有效緩解對患腎的損害，保護腎臟的結構和功能。Shin等[11]對77例84個腎結核伴輸尿管狹窄采用單純藥物治療(n=37)、藥物加輸尿管內放置雙J管(n=28)或藥物加經皮腎造瘺(n=19)，單純藥物治療腎切除率73%，而藥物聯合輸尿管雙J管或腎造瘺的腎切除率為34%；而且尿路重建手術率單純藥物治療僅8%，藥物聯合輸尿管雙J管或腎造瘺為49%。結果表明，結核并發輸尿管狹窄早期放置輸尿管支架管可明顯降低失腎率，同時也為后期輸尿管重建手術提供了機會。本組3例行輸尿管鏡下支架置入引流手術，其中1例行內切開置入支架管，我們體會，切開深度盡量淺，即輸尿管壁盡量完整，以免造成尿外滲引起結核播散，雖目前無大樣本的臨床病例，但該技術仍應謹慎開展。我們認為，輸尿管鏡下行結核性輸尿管狹窄手術操作時應遵循以下原則：①由于輸尿管管腔內結核的特殊炎癥改變，局部纖維化狹窄程度較重且廣泛，進鏡時隨時體會手上的感覺，動作輕柔，嚴格遵循“視野清晰，導絲引導，見腔進鏡，無腔退鏡，進退結合”的原則，避免輸尿管穿孔；②盡量減少灌注，量出為入，隨時排出灌注液，避免腎盂內壓急劇升高；③患側輸尿管口多由于纖維化可出現異常狹窄，可插入F5輸尿管導管后向各方向擺動輸尿管鏡，達到擴張管口的效果，盡量避免使用其他擴張方法；④盡量不要行硬鏡擴張通過狹窄進鏡，一旦出現“抱鏡”，立即中止進一步操作，耐心等待，同時向腔內注入麻醉劑或平滑肌松弛劑，嘗試緩慢旋轉鏡體退鏡；⑤留置支架管盡可能在X線透視監視下進行。只有高度重視術中操作細節，才能降低結核播散這種嚴重并發癥的發生率。

單純輸尿管結核以輸尿管狹窄為首要表現，大多尚未造成嚴重的腎實質性破壞，雖然影像學檢查腎臟改變不明顯或無結核性改變證據，但實際切除標本中部分病例已出現腎實質破壞、干酪樣壞死甚至結核結節，患腎GFR已受影響，且輸尿管管腔結核灶存在時間已不短，可表現為長段狹窄或多段狹窄。所以正如前所述，如遇此類嚴重狹窄，患腎GFR<25%，盡管沒有影像學特異證據，也說明結核病情已非早期，應積極行微創患腎及輸尿管全長切除術。本組1例(例3)行腹腔鏡患腎輸尿管全長切除術，術中即發現較長的輸尿管狹窄段，管腔完全閉鎖，盡管影像學無明顯腎破壞，但術后標本證實結核已波及腎。本例術前腎積水原因無明確診斷，未做患腎GFR，僅憑T-SPOT結核檢測陽性和長段輸尿管狹窄行患腎切除仍值得商榷。

綜上所述，輸尿管結核早期診斷尤為關鍵，同時盡早充分引流，及時微創切除病灶值得推廣應用。在正確選擇術式同時，術中仔細操作，合理抗結核藥物治療，有效防治并發癥是保證治療成功的關鍵。