子宮內膜息肉術后放置曼月樂宮內節育器的效果

潘 如，劉浩昌，楊海坤

(梅州市人民醫院婦二科，廣東 梅州 514023)

子宮內膜息肉是由子宮內膜局部過度增生所致的常見婦科疾病，臨床表現為突出于子宮腔內的多個或單一光滑腫物，蒂長短不同，可導致陰道流血與不孕癥等，給女性的生殖健康帶來了巨大的危害[1]。目前，手術是治療子宮內膜息肉的主要措施，且近年來隨著微創技術的發展，宮腔鏡也在子宮內膜息肉的臨床診治中發揮出了重要的作用，顯著降低了手術創傷，加快了康復速度。然而，息肉復發一直是影響子宮內膜息肉手術治療效果的重要原因，同時也是困擾著臨床學者的難點[2]。有文獻[3]報道，子宮內膜息肉術后息肉的復發率約占10%。因此，探尋一種安全、有效的措施抑制內膜增生、降低子宮內膜息肉的復發率十分必要。2015年10月至2016年12月梅州市人民醫院對38例行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術患者術后應用了曼月樂宮內節育器治療，收效十分滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術治療的患者76例。納入標準：1)采用宮腔鏡子宮內膜息肉電切術，且術后經病理檢查實證為子宮內膜息肉；2)近期無生育要求；3)本研究內容已告知患者，并取得其知情與同意權；4)本研究經醫院倫理委員會審核批準。排除標準：1)伴有子宮腺肌癥、子宮肌瘤、宮頸癌與子宮內膜癌；2)伴有生殖系統急性或炎癥；3)伴有子宮附件囊腫；4)伴有嚴重心、腎、肝等臟器功能障礙而無法行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術；5)6個月內采用過免疫抑制劑或激素類藥物治療；6)有精神疾病史。根據隨機數字表對76例患者分為對照組和研究組，每組38例。對照組：年齡25～45(35.4±4.5)歲，體質量45～65(50.5±4.8)kg；生育史：0次2例，1次15例，2次及以上21例；單發息肉20例，多發性息肉18例。研究組：年齡25～44(35.8±4.2)歲，體質量45～65(50.8±4.5)kg；生育史：0次2例，1次13例，2次及以上23例；其中單發息肉21例，多發性息肉17例。2組在年齡、體質量、生育史與疾病類型構成對比中，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者均于月經干凈的3～7 d采取宮腔鏡子宮內膜息肉電切術治療，術前常規檢查凝血、血常規、陰道分泌物、乙肝表面抗原與心電圖檢查。手術前1 d沖洗陰道，手術當天晨07：00將400 μg米索前列醇放置在患者陰道后穹隆處，以便軟化宮頸。術中采用舒芬太尼與丙泊酚靜脈麻醉，通過宮腔鏡(日本奧林巴斯公司，型號：A0393，)與高頻電刀切除子宮內膜與息肉切除，術中注意保護內膜基底層。完成手術后將留取的2～3塊內膜組織送至病理檢查。研究組在此基礎上，在患者術中或次月月經來潮第3～5 d放置曼月樂宮內節育器(通用名：左炔諾孕酮宮內節育系統，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司提供，批號：J20140088)。對照組不采取特殊處理措施。

1.3 觀察指標

觀察評價2組患者如下幾項指標：1)術后3、6與12個月時的子宮內膜厚度。2)術后12個月時腺體、間質內的孕激素受體(PR)與雌激素受體(ER)水平。采用宮腔鏡檢查，取正常內膜組織2～3塊，采用免疫組織化學檢查評價PR與ER的變化。PR與ER表達分別分為0～3級，其中不著色為0級，輕度著色為1級，中度著色為2級，重度著色為3級，4種級別分別代表PR與ER的強、中、弱與陰性表達。每例患者選取切片2張，每張切片選取5個視野，在高倍鏡下觀察，根據切片內細胞著色度，選擇每種級別著色細胞所占百分比，最終結果取整個視野的級別平均值。3)術后12個月時子宮內膜息肉的復發率。4)術后不良反應情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后3、6與12個月時的子宮內膜厚度變化

2組術前子宮內膜厚度對比差異無統計學意義(P>0.05)；研究組術后3個月、6個月與12個月時子宮內膜厚度均低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n術前術后3個月術后6個月術后12個月研究組3812.15±4.527.52±3.526.18±2.856.28±3.02對照組3812.08±4.5211.52±3.8511.82±4.6510.88±4.52t0.4854.0524.8524.050P0.5520.0180.0140.017

2.2 2組患者術后12個月時腺體、間質內的PR與ER水平對比

研究組術后12個月時腺體、間質內的PR與ER水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表22組患者術后12個月時腺體、間質內的PR與ER水平對比

組別nPRER腺體間質腺體間質研究組380.74±0.150.76±0.170.66±0.130.62±0.05對照組380.97±0.160.95±0.170.93±0.260.85±0.16t4.0504.5264.2324.052P0.0170.0150.0160.018

2.3 2組術后12個月時子宮內膜息肉的復發率對比

研究組術后12個月時子宮內膜息肉復發2例，對照組復發10例，研究組術后12個月時子宮內膜息肉的復發率為5.26%，低于對照組的26.32%(χ2=6.333，P=0.012)。

2.4 2組術后不良反應

研究組采用曼月樂治療期間發生陰道點滴出血6例，未采取特殊處理措施，自行改善。對照組無不良反應。

3 討論

子宮內膜息肉屬于育齡女性常見的婦科病，其瘤樣病變突出在宮腔表面，質地光滑，部分蒂長者可脫出宮腔。近年來，隨著宮腔鏡技術的應用，子宮內膜息肉手術的切除效果與創傷性也有了明顯的改善[4]。然而，宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后復發情況一直是困擾著臨床學者的難題。

部分研究發現，局部內膜中的雌孕激素失衡及其受體效應異常是導致子宮內膜增生與息肉形成的重要原因[5]。PR與ER在子宮內膜間質與腺體內均有所表達，二者通過結合發揮作用。有學者發現，子宮內膜分泌期PR與ER呈高表達，而雌激素可通過促進二者的合成來刺激子宮內膜增生，孕激素則起到相反的作用[6]。然而，PR與ER過度表達則在子宮內膜息肉的生理病理過程中具有重要的作用，且是發生子宮內膜息肉的高風險因素。曼月樂宮內節育器是一種孕激素，其表面覆蓋特制的控釋膜，可以持續且恒定的釋放微量孕激素(左炔諾孕酮)。同時，曼月樂局部作用濃度約為血漿的1000倍，進一步抑制了雌激素對內膜的不良刺激，使子宮內膜轉化為分泌期，并呈現蛻膜樣與萎縮樣變化，繼而預防息肉復發[7]。有學者對40例子宮內膜息肉手術患者術后放置了左炔諾孕酮緩釋系統治療，結果發現該組術后6個月時子宮內膜厚度明顯低于常規治療組[8]。本文研究結果與此結果相符，研究組術后3個月、6個月與12個月時子宮內膜厚度均低于對照組(P<0.05)?？梢?，曼月樂宮內節育器能夠抑制子宮內膜增生，進一步保證預后質量。同時，研究組術后12個月時腺體、間質內的PR與ER水平均低于對照組(P<0.05)；研究組術后12個月時子宮內膜息肉的復發率為5.26%，低于對照組的26.32%(P<0.05)。曼月樂宮內節育器所釋放的孕酮可以調節內膜基質與腺體內的PR與ER免疫活性，抑制雌激素與其受體結合，改善內膜對雌激素的敏感程度，這對減少子宮內膜增生，降低疾病復發具有重要的作用。從安全性來看，研究組采用曼月樂治療期間發生陰道點滴出血6例，未采取特殊處理措施，自行改善。對照組無不良反應。陰道點滴出血是曼月樂治療者的常見不良反應，這可能與孕激素受體水平降低，抑制了前列腺素脫氫酶活性，增強血管脆性有關，但此類不良反應一般可以自行改善，無需采取特殊的處理措施。

總之，子宮內膜息肉術后放置曼月樂宮內節育器可以有效預防疾病復發，強化患者的就醫質量，適于臨床應用。