2012～2016年臨床分離流感嗜血桿菌耐藥性分析

宋真 王鑫 郝瑩瑩 白媛媛 金炎

【摘要】目的了解流感嗜血桿菌耐藥性的變化趨勢，為臨床經驗治療提供參考依據。方法對山東省立醫院2012～2016年臨床分離流感嗜血桿菌進行回顧性分析進行，采用WHONET 5.6軟件進行數據統計。結果2012～2016年共分離非重復流感嗜血桿菌503株，通過對9種藥物的檢測來看，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明的耐藥率呈現逐年增高的趨勢，且兒童分離株的耐藥率明顯高于成人分離株（P<0.05）；共分離出β-內酰胺酶陽性菌株305株，占60.6%，產酶菌株的對各種藥物的耐藥率均明顯高于非產酶菌株。結論流感嗜血桿菌對大多數抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高的趨勢，不同人群的耐藥情況存在差異，抗生素的合理使用可以減少耐藥菌株的出現。

【關鍵詞】流感嗜血桿菌；耐藥性；藥物敏感性試驗；β-內酰胺酶

【Abstract】ObjectiveTo understand the changing trend of drug resistance of Haemophilus influenzae， aiming to provide reference for clinical treatment. MethodsThe strains of Haemophilus influenzae isolated from Shandong Provincial Hospital between 2012 and 2016 were retrospectively analyzed. WHONET 5.6 software was used for data analysis. ResultsFrom 2012 to 2016， a total of 503 strains of Haemophilus influenzae were isolated. According to the drug resistance test of nine antibiotics， the drug resistant rate of Haemophilus influenzae to ampicillin， ampicillin/sulbactam， compound sulfamethoxazole was increased year by year. The drug resistant rate of the strains isolated from children was significantly higher than that of the strains from adults （P<0.05）. A total of 305 strains （60.6%） with β-lactamase were isolated. The drug resistant rate of the strains with β-lactamase was significantly higher compared with that of the strains without β-lactamase. ConclusionsThe drug resistant rate of Haemophilus influenzae shows an increasing trend year by year. The drug resistance differs among different populations. Rational use of antibiotics can reduce the emergence of drug resistant strains.

【Key words 】Haemophilus influenzae； Drug resistance； Drug susceptibility test； β-lactamase

細菌耐藥性是近幾年醫學科學領域中研究的熱點問題。流感嗜血桿菌是呼吸道感染的常見致病菌，對臨床常用抗生素的耐藥性呈上升趨勢，引起了醫學界普遍關注[1]。流感嗜血桿菌是一種寄生于上呼吸道，只侵犯人類的革蘭陰性苛養小桿菌，是呼吸道感染的主要病原菌之一，也可侵入血液、皮膚黏膜引起腦膜炎、肺炎及敗血癥等嚴重感染。本文就2012年至2016年我院分離出的流感嗜血桿菌的耐藥情況進行了統計分析，為臨床經驗治療流感嗜血桿菌感染提供參考依據。

材料與方法

一、材料

1.菌株來源

2012年1月至2016年12月我院分離的非重復流感嗜血桿菌503株，主要標本類型包括痰、 肺泡灌洗、保護性毛刷、血液等。

2.主要儀器及試劑

主要儀器：法國生物梅里埃公司生產Vitek2-Compact全自動微生物鑒定分析儀及配套的鑒定卡。試劑：各種培養基、藥敏紙片及頭孢硝噻吩紙片均購自美國OXOIDE公司。

二、菌株鑒定及藥敏試驗

菌株的分離按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）的要求進行，采用含有萬古霉素巧克力瓊脂平板分離培養流感嗜血桿菌，應用梅里埃Vitek2-Compact全自動微生物鑒定儀及V、X因子鑒定菌種，藥物敏感性試驗采用紙片擴散法（K-B）。結果根據2014年美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標準進行判讀[2]。質控菌株流感嗜血桿菌ATCC49247，由衛生部臨床檢驗中心提供。β-內酰胺酶檢測：采用頭孢硝噻吩紙片檢測β-內酰胺酶。

三、統計學處理

藥敏結果采用WHONET 5.6軟件進行處理和分析。采用SPSS 13.0 進行分析，耐藥率比較采用χ2，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、 病原菌分布情況

我院2012年至2016年共分離非重復流感嗜血桿菌503株，其中331株分離自男性患者，占65.8%，172株分離自女性患者，占34.2%。199株分離自年齡在18歲以下兒童患者，占39.56%。503株流感嗜血桿菌中482株分離自痰標本，占95.83%；其它菌株分別來自肺泡灌洗液（13株，占2.58%）、保護性毛刷（6株，占1.18%）、血液標本（2株，占0.40%）。

二、 病原菌耐藥情況

2012年至2016年臨床分離的503株流感嗜血桿菌耐藥變化趨勢來看，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明2013年比2012年耐藥率有所升高，2組比較差異均有統計學意義（P均<0.05）。值得關注的是氨芐西林/舒巴坦的耐藥率，2016年比2015年再次明顯升高，由29.4%升高至43.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。其余藥物耐藥率年度間變化無統計學意義，見表1。

三、不同分組的流感嗜血桿菌耐藥情況

根據年齡分組，0～18歲為兒童組，>18歲為成人組，對分離自不同年齡組的菌株進行分析發現：氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、美羅培南兒童分離株的耐藥率明顯高于成人分離株（P<0.05）；而左氧氟沙星、阿奇霉素、氯霉素株的耐藥率成人分離株卻明顯高于兒童分離株（P<0.05）；復方新諾明2組人群的耐藥率均大于60%，見表2。

流感嗜血桿菌的β-內酰胺酶檢測結果示503株流感嗜血桿菌共分離出β-內酰胺酶陽性菌株305株，占60.6%。其中兒童株分離出141株，其β-內酰胺酶檢出率為70.9%，成人株分離出164株，其β-內酰胺酶檢出率為53.9%； 檢出8株β-內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（BLNAR）的菌株，占1.5%，均分離自成人。從數據可以看出產β-內酰胺酶菌株對各種藥物的耐藥率均明顯高于非產β-內酰胺酶菌株，具有統計學意義（P<0.01），見表2。非產β-內酰胺酶的菌株中未檢出美羅培南耐藥的菌株。

討論

流感嗜血桿菌可以作為呼吸道正常菌群在人體中定植，同時這也是公認的獲得呼吸道感染的主要原因，當宿主防御功能下降時會引起下呼吸道感染[3]。在院內統計中本研究56.4%的成人分離株來自腫瘤患者，應該與患者免疫防御功能低下有關。本研究還發現近幾年流感嗜血桿菌在呼吸道標本中的分離率逐年上升，由2012的2%上升至2016年的8%，但仍低于國外報道[4-5]。低的檢出率一方面可能與不同的地理分布、宿主免疫條件和既往是否使用抗生素等因素有關；另一方面可能與檢驗人員的檢測水平存在差異有關。但檢出率的逐年提高證明微生物檢驗人員的能力在不斷提高，從我們的數據來看，2015年檢出菌株數量較前幾年明顯增多，分析原因如下：①通過我們與臨床的溝通提高了臨床的送檢意識，送檢的標本量增加，特別重要的是基本均在抗菌藥物使用前送檢；②我們對全院的醫護人員及標本轉運人員加強了培訓，保證標本在規定時間內送達實驗室；③我們對微生物室人員加強了培訓，進一步規范用于流感嗜血桿菌鑒定的衛星試驗操作規范，取消原來采用的MH培養基，采用普通營養瓊脂用于衛星試驗，高度懷疑時直接采用X、V、X+V因子直接鑒定。通過以上改進措施，流感嗜血桿菌的檢出明顯增多。今后應繼續加強各個環節的質量控制，進一步提高檢出率。

從近幾年流感嗜血桿菌耐藥性變遷來看，與其他細菌相比雖處于較低水平，但也在不斷上升。體外藥敏試驗中，復方新諾明和氨芐西林對流感嗜血桿菌耐藥率達65.6%和60.1%，復方新諾明耐藥率與全國數據相似，但氨芐西林耐藥率明顯高于全國水平[6]。長期以來氨芐西林和阿莫西林是治療流感嗜血桿菌感染的首選藥物，近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，產β-內酰胺酶菌株的不斷增加，氨芐西林耐藥菌株隨之逐年上升[7]。本研究數據也說明氨芐西林及復方新諾明已不適合臨床經驗用藥。同時我們還發現其他β-內酰胺類藥物的耐藥率也在逐年上升，耐藥率低于10%的只有美羅培南及頭孢噻肟，這兩種藥物目前可以作為經驗治療的選擇，但今后的耐藥變化需要進一步觀察。左氧氟沙星及氯霉素的耐藥率也相對較低，但選擇使用時應考慮其適應證及不良反應。

流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥于1972年首先在歐洲報道，主要耐藥機制是產生β-內酰胺酶，編碼β-內酰胺酶的基因主要存在于質粒DNA上，少部分位于染色體DNA上[6]。質粒介導的β-內酰胺酶耐藥基因目前證實有TEM-1和ROB-1型2種，其中90%以上為TEM-1型[6]。本研究中氨芐西林耐藥率為60.1%，β-內酰胺酶的檢出率為60.6%，說明流感嗜血桿菌氨芐西林的主要耐藥機制是產生β-內酰胺酶。研究中我們同時注意到產β-內酰胺酶的菌株對各種藥物的耐藥率明顯高于非產酶的菌株，應引起臨床的重視。BLNAR菌株的檢出率為1.5%，高于國外的報道，其耐藥通常由于一種或多種青霉素結合蛋白的改變和外膜蛋白通透性下降所引起。

將患者分組研究發現，兒童組分離株對β-內酰胺類藥物的耐藥率明顯高于成人組，但對左氧氟沙星、氯霉素及阿奇霉素的耐藥率卻低于成人組分離株，這可能與兒童經驗用藥主要以β-內酰胺類藥物為主，氯霉素及左氧氟沙星在兒童中極少使用。我國是抗生素使用最多的國家，20世紀90年代兒童普通感冒中抗生素的處方率超過90%，阿莫西林及阿莫西林/克拉維酸是最常用的口服抗生素，長期的抗生素不合理使用及抗生素應用所導致的選擇性壓力是細菌耐藥產生的主要原因。

綜上所述，流感嗜血桿菌對大多數抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高的趨勢，不同地區存在差異，臨床醫師應根據當地細菌耐藥監測資料，根據抗生素應用指征合理選擇抗菌藥物，從而減少耐藥菌的出現。

參考文獻

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