歐洲《2018版動脈高血壓管理指南》解讀

王亞茹， 紀宏偉， 張 毅， 徐亞偉

(同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心，上海 200072)

高血壓是最常見的心血管疾病之一，也是嚴重的心血管危險因素之一。如果不能早期發現和干預，會引發后續的高血壓靶器官損害及心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件，導致器官衰竭甚至死亡。高血壓指南可以為臨床醫生提供治療高血壓的依據和指導，對于高血壓的診治及預防心血管疾病的發生有重要意義。2018年6月，歐洲心臟病學會與歐洲高血壓協會(ESH/ESC)在巴塞羅那歐洲高血壓年會現場聯合發布了《2018年版動脈高血壓管理指南》。新指南是在2013版指南的基礎上，結合近5年高血壓診斷治療領域的新進展，在高血壓的定義、監測方法、降壓目標及藥物治療方案等方面作出更新和修訂。由同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心徐亞偉教授領銜的北上海研究組先后完成了21次國際會議的英文發言和22次壁報交流[1-5]，且在2018歐洲高血壓年會上完成4項大會口頭發言和7項壁報交流，見證了最新版指南的現場發布。本文就新指南相應更新部分作一簡要解讀。

1 高血壓的定義、測量和篩查

1.1 高血壓的定義

新指南中高血壓的定義未發生改變，繼續采用2013年ESH高血壓指南的標準，即診室血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；動態血壓和家庭自測血壓的高血壓定義亦未發生變化，見表1、2。

表1 診室血壓的分類及高血壓分級的定義Tab.1 Classification of office BP and definitions of hypertension grade

本表來自參考文獻[6]，1mmHg=0.133kPa

表2 新版指南針對動態血壓及家庭自測血壓制定的相應高血壓標準Tab.2 Definitions of hypertension according to ambulatory and home BP levels

本表來自參考文獻[6]，1mmHg=0.133kPa

1.2 血壓的測量

對于血壓的測量，新指南繼續強調診室外血壓測量的重要性。動態血壓監測和家庭血壓監測對高血壓的診療具有非常大的價值，尤其強調家庭血壓監測的重要性，其具有使患者參與到高血壓診療過程的優勢。新指南中對于動態血壓監測及家庭血壓監測的優缺點見表3。

推薦根據患者多次就診、重復測量的診室血壓診斷高血壓，或根據動態血壓監測或家庭血壓監測結果診斷高血壓，特別強調ABPM和HBPM用于診斷白大衣高血壓和隱匿性高血壓(IA類推薦)。

表3 動態血壓與家庭自測血壓之間的比較Tab.3 Comparison of ABPM and HBPM

本表來自參考文獻[6]

1.3 高血壓的篩查

新版指南還強調應對≥18周歲的成年人進行高血壓篩查，診室血壓記錄在檔案中。新指南明確了對高血壓篩查和診斷過程： 至少每5年對理想血壓人群篩查1次；至少每3年對正常血壓人群篩查1次；至少每年對正常高值血壓人群篩查1次。

2 高血壓總體風險分層

高血壓患者常合并有多重心血管風險因素，指南推薦采用SCORE系統評估高血壓患者的心血管風險。除一些傳統的危險因素，如性別、年齡、總膽固醇升高、糖尿病、吸煙等之外，新指南增加的危險因素包括： 尿酸、早發更年期、心理因素和社會經濟因素等。高血壓靶器官損害的標志物、相關指標與降壓治療敏感性及測量結果與測量者之間的獨立性等見表4。

對于高血壓的危險分層，新指南的更新主要在于以下幾個方面： (1) 突出危險因素和靶器官損害評估的重要性；報道了各靶器官損害的敏感性和可重復性及預后價值，其中頸動脈內中膜厚度(intima-media thickness, IMT)的地位由于其敏感性及可重復性等較低而明顯下降；(2) 對于不合并的冠心病的患者，推薦使用SCORE評分系統進行風險評估；(3) 新增加了諸如腹部B超對腎臟評估以及認知功能評估等新靶器官評估指標。

同時，對于高血壓的分期新指南要求應該依據血壓水平、危險因素水平和靶器官損害情況綜合考慮，見表5。

表4 高血壓靶器官損害標志物間比較Tab.4 Comparison of different markers of HMOD

本表來自參考文獻[6]

表5 依據血壓水平、危險因素、靶器官損害以及合并癥的高血壓分期Tab.5 Classification of Hypertension stages according to BP levels, presence of CV risk factors, HMOD, complications

本表來自參考文獻[6]，其中心血管疾病包括腦血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、房顫；在SCORE系統中，總心血管病危險因素是通過10年死于心血管病的絕對風險來表示的，極高危： 10年SCORE評分≥10%，高危： 10年SCORE評分5%～10%，中危： 10年SCORE評分1%～5%，低危： 10年SCORE評分<1%

3 高血壓的起始治療血壓水平和降壓目標

新指南在高血壓起始治療方面做了大幅度修改，雖然沒有提出新的高血壓定義，但是設立了新的起始治療血壓水平和降壓目標，針對不同人群有了新的推薦，具體如下。

3.1 起始治療血壓水平

在正常高值血壓(130～139/85～89mmHg)人群中推薦生活方式干預，但對于極高危風險組人群或者合并CVD(尤其是CAD)，考慮使用降壓藥物；在高血壓1級人群中，對于高危組或極高危組人群，或是有CVD，腎臟疾病或靶器官損害的患者立即開始藥物治療；對于3～6個月生活方式干預血壓控制未達標的中危風險組患者考慮使用藥物治療；高血壓2～3級人群應立即開始藥物治療，努力在3個月內血壓控制達標。

3.2 高血壓治療目標

新版指南中，在單純高血壓(沒有糖尿病、CKD等合并癥)人群中，對于<65歲成年人，降壓目標為SBP≤130mmHg，但不小于120mmHg；對于65～79歲老年人，降壓目標為SBP<140～130mmHg；而對于≥80歲的老年人，降壓目標同樣為SBP<140～130mmHg。值得注意的是，舒張壓的降壓目標統一為DBP<80～70mmHg。具體診室血壓治療目標范圍見表6。

雖然SPRINT研究[7]強化降壓組(SBP<120mmHg)在降低主要終點事件、全因死亡和心血管疾病死亡方面顯示出巨大的優勢，但是強化降壓組發生低血壓、暈厥、電解質紊亂和急性腎損傷或急性腎衰竭的頻率高于標準降壓組，因此需要權衡強化降壓帶來的不良事件與心血管事件和死亡方面的益處[8]，綜合考慮制定合適的降壓目標，新版指南更強調在患者能耐受的情況下根據患者不同情況制定不同的降壓目標，但收縮壓目標仍強調不小于120mmHg。

表6 不同人群的診室血壓目標Tab.6 The office BP of different groups

4 高血壓的生活方式干預與藥物治療

4.1 生活方式干預

ESH2018版指南強調生活方式的改變，包括限制鹽的攝入、適量飲酒、足量的蔬菜水果攝入、控制體質量，體育鍛煉及戒煙。相較于2013版ESH指南，新指南中變化的有： (1) 鹽攝入量<5g/d；(2) 男性飲酒每周不超過14單位(1單位=125mL 紅酒或250mL啤酒)，女性不超過8單位，且避免一次性大量飲酒；(3) 體質量控制上，避免肥胖(BMI>30，腰圍男性>102cm，女性>88cm)，維持健康的體質量(BMI為20～25)及腰圍(男性<94cm，女性<80cm)。

對于不同等級的高血壓，改變生活方式都可以作為初始治療的一部分，對于血壓處于正常過高值，或者低危且沒有靶器官損害的1級高血壓患者，可以單純采用改變生活方式作為初始治療，其余高血壓患者的初始治療中仍應包含藥物治療。

4.2 藥物治療

目前藥物治療面臨的最大挑戰是提高高血壓患者的高血壓控制率，目前全球的高血壓控制率仍然較低，藥物治療患者中不足50%。新版指南對藥物治療方法做出詳盡推薦。其中有兩個關鍵點： (1) 大多數患者初始治療應使用2種以上藥物；(2) 復合制劑有助于改善患者依從性從而提高高血壓控制率。新指南對于沒有高血壓并發癥的患者推薦三步法降壓治療： (1) 雙藥聯合(ACEI/ARB+C,ACEI/ARB+D)；(2) 進一步增加利尿劑或CCB；(3) 第三步增加醛固酮受體拮抗劑。關于藥物治療具體推薦意見如下： (1) ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑(噻嗪類或噻嗪樣)仍然是高血壓治療的基本藥物(IA)；(2) 對大多數患者而言，聯合治療可作為初始治療方式。指南推薦聯合RAAS阻滯劑(ACEI/ARB)+CCB或利尿劑，其他組合也可考慮(IA)；(3) 在特定情況下可考慮聯合使用β受體阻滯劑，例如： 慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動的患者(IA)；(4) 推薦使用單片復方制劑進行初始聯合治療。老年人、低危的1級高血壓患者(SBP<150mmHg)例外(IB)；(5) 若雙藥聯合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS阻滯劑+CCB+利尿劑(噻嗪類或噻嗪樣)三藥聯合治療，且推薦使用單片復方制劑(IA)；(6) 若三藥聯合治療未能有效控制血壓，可增加螺內酯。若螺內酯不耐受，可使用其他利尿劑如阿米洛利、高劑量的其他利尿劑、β受體阻滯劑或者α受體阻滯劑(IB)。

對于β受體阻滯劑，新指南實際上是作為一個特殊適應證考慮使用的藥物，而不是所有的高血壓患者都適用，而美國JNC8高血壓管理指南[9]中指出： 在非黑人的普通人群(包括患有糖尿病)中，初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB(中等推薦)，β受體阻滯劑不作為初始治療是因為在LIFE研究[10]中，β受體阻滯劑相比ARB來說，其心血管死亡、心肌梗死、腦卒中的主要復合結局發生率較高。

5 高血壓的器械治療

新指南對于高血壓相關器械治療進行了匯總，但總體的意見是目前僅在RCT臨床試驗的情況下推薦諸如RDN等高血壓器械治療方案，而不作為常規高血壓治療推薦，指南給出了IIIB類證據。然而，指南也肯定了RDN等器械治療在安全性方面的證據，在有效性方面還要期待HTN Pivotal等大型臨床試驗研究的證據?？傮w來說，高血壓器械治療任重而道遠。

6 新指南要點總結

(1) 非診室血壓測量得到了進一步的推薦，特別是HBPM。(2) 對于老年人降壓治療不再保守，血壓起始治療水平定義為140/90mmHg，而血壓治療目標定義在SBP為130～140mmHg。更強調是否耐受，而不是單純的年齡水平。(3) 對于大多數高血壓患者，起始治療強調雙藥聯合。(4) 采用年齡水平和并發癥來定義患者的降壓目標值。(5) 強調降壓藥物使用的依從性評估，特別是在血壓控制不佳的患者中。(6) 強調護士、藥師在高血壓治療和隨訪中的作用。