肝門部膽管癌不同術前膽道引流方式的選擇

劉中 張登勇 馬翔 孫萬亮 魯正

【摘要】目的：對比經皮肝內膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）與經內鏡膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）兩種減黃方式在肝門部膽管癌術前的安全性及有效性。方法：對2004年1月至2017年6月蚌埠醫學院第一附屬醫院106例肝門部膽管癌術前膽道引流的114i床資料進行回顧性分析，其中PTBD組62例，EBD組44例。結果：兩組患者間術前基本資料無顯著差異，PTBD組首次操作成功率58.1%，EBD組首次操作成功率56.8%，兩組間術前引流時長無明顯差異，操作引起的膽管炎及胰腺炎EBD組明顯高于PTBD組（54.5%比22.6%，P<0.001），PTBD組中2位患者在肝門部膽管癌根治術后發生腫瘤細胞管道種植。結論：肝門部膽管癌術前行EBD較PTBD有較高的膽管炎及胰腺炎發生率，但PTBD可引起沿腫瘤種植。

【關鍵詞】肝門部膽管癌；經皮肝內膽管引流術；經內鏡膽道引流；并發癥

肝門部膽管癌患者常伴有梗阻性黃疽及肝功能損害，術前減黃對手術效果的影響仍存在爭議，惡性梗阻性黃疽引起的肝功能衰竭，是患者術后死亡的常見原因[1][2]。肝門膽管癌根治術中擴大肝切除的患者，術后為維持殘肝功能，術前應積極減黃。對于合并膽管炎、營養狀況差、行選擇性門靜脈栓塞的患者，也應考慮給予術前減黃[3][4]。關于術前膽道引流方式存在爭議，目前主要治療方式為PTBD和EBD，而EBD包括內鏡下膽道支架植入術（endoscopic biliary stenting，EBS）和經內鏡膽管內引流術（endoscopic retrograde biliarydrainage ，ERBD）[5]。盡管對這兩種主要方法存在爭議，但很少有研究將EBD和PTBD的臨床結果進行比較，對于選擇哪種方法還沒有達成共識。因此，本研究的目的是對比EBD與PTBD兩種減黃方式在肝門部膽管癌中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科2004年至2017年肝門部膽管癌術前行膽道引流106例患者的臨床資料，并進行回顧性分析，根據減黃方式不同分為兩組：首次行PTBD患者62例，男38例，女24例，年齡4689歲，平均年齡62歲；首次行EBD患者44例，男30例，女30例，年齡4279歲，平均年齡63歲；其中，EBD組44例患者中35例行ENBD，9例行ERBD。

1.2 研究方法

1.2.1 術前減黃方式

1.2.1.1 PTBD

由經驗豐富超聲科醫生B超下定位后確定穿刺位置，利多卡因局部麻醉，B超引導下放置7Fr或8Fr膽道引流管，確定膽汁流通后，固定引流管。首選肝臟預留側引流，對于Bismuth Ⅳ患者，若引流不暢，可行雙側引流。

1.2.1.2 EBD

行全身麻醉后內鏡下經十二指腸乳頭插管，根據情況確定是否切開膽總管，插管成功后行膽管造影，根據腫瘤位置，將鼻膽管植入左或右肝內膽管，管道從鼻腔引出并固定。

1.2.2 效果評價

所有患者術前均結合CT、磁共振成像（MRI）、超聲和膽道造影檢查，確定肝門周圍膽管的可切除性。術前收集的患者醫療數據包括人口特征、實驗室檢查、影像學研究、PTBD和ENBD的結果以及手術結果。記錄所有操作引起的并發癥，包括膽管炎、胰腺炎、管道脫位、管道閉塞、出血、穿孔等并發癥。膽管炎被定義為無其他明顯原因導致溫度>38.5℃超過24小時，以及膽汁淤積和感染的生化常規數據（。反應蛋白和白細胞增加）；胰腺炎被定義為出現持續的胰腺炎癥狀如腹痛、惡心、嘔吐等并伴有術后24小時血清淀粉酶超過正常上限的3倍[6]。術前減黃時間定義為從最初膽道引流到血清總膽紅素降至1.5mg/dL或膽道引流到手術日期的天數。改變膽道引流方式被定義為若引流治療失敗，需從EBD改為行PTBD或EBD改為行PTBD。手術時間定義從皮膚切開至縫皮，術后死亡率定義為術后院內死亡。

2 統計學處理

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）形式表示，兩組間計量資料比較采用成組t檢驗，計數資料采用X2檢驗。分析了患者減黃情況、手術并發癥情況及預后，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 患者一般特征

本研究中106例患者一般資料見表1，肝門部膽管癌分型按Bismuth-Corlette分型分類：約80%為Ⅲ型（n=67/106，63.2%）和Ⅳ型（n=21/106，19.8%），其次為Ⅱ型（n=16/106，15.1%），兩組之間Ⅲ型和Ⅳ型病例總數的比率無明顯差異（83.9%（52/62）比81.8%（36/44），p=0.798）。為提高了術后殘肝功能，術前PTBD組中門靜脈栓塞術占21.0%（13/62），EBD中比例占18.2%（8/44）0兩組引流前血清總膽紅素水平無顯著性差異（PTBD vs EBD：13.716.7mg/dl vs 10.3±7.1mg/dl，p=0.061）。

3.2 操作及治療情況

兩組間治療結果及并發癥分析間見表2，兩組術前膽道引流后血清膽紅素水平顯著下降（分別為PTBD組13.7±6.7～3.0812.0mg/dl），P<0.001，EBD組為10.3±7.1～2.36±1.4mg/dl，P<0.001）。術前血清膽紅素水平PTBD組明顯高于EBD組（3.08±2.0mg/dl比2.36±1.4mg/dl，p=0.044），膽道引流前后兩組間血清膽紅素下降水平差異無顯著意義（10.40±6.3mg/dl比7.9±6.8mg/dl，p=0.145）。PTBD組首次操作成功比例（36/62，58.1%，）與EBD組首次嘗試的成功比例（25/44，56.8%）無明顯差異，但因治療失敗需更換引流方式的EBD組顯著高于PTBD組（（17/44）38.6%比（4/62）6.5%，P<0.001）0膽道引流時間PTBD為20（356）天與EBD組18（268）天，無明顯差異（p=0.113）。

3.3 并發癥

PTBD組中62例（22.6%）出現操作相關并發癥，EBD組為24例（54.5%例），其中PTBD組并發癥發生率明顯高于EBD組（22.6%比54.5%，P<0.001）。PTBD組中管道移位發生率最高占14.5%，其次為膽管炎（8.1%）和管道閉塞（3.2%）。相反，在EBD組中，膽管炎最常見占38.6%，其次是胰腺炎占20.5%。在PTBD組中，膽管炎9.1%，無胰腺炎患者，兩組結果存在顯著差異（膽管炎P<0.001和胰腺炎P<0.001）。在EBD組中，所有急性胰腺炎患者均采用保守方法治療，無其他干預措施，16例膽管炎患者中2例（12.5%）經再次干預后好轉。

3.4 手術結果

手術結果包括肝門部膽管癌根治術后并發癥、死亡率及腫瘤復發情況見表3。兩組患者大部分行擴大肝切除，包括半肝聯合尾狀葉切除及淋巴結清掃術（53（85.5%）比42（95.5%），p=0.117），PTBD組9例（8.5%例）和EBD組2例（1.9%例）患者分別接受半肝切除術。92例（86.8%例）均行治療（R0）切除。PTBD組術后總并發癥發生率為16/62（25.8%），與EBD組16/44（36.4%）無顯著差異（p=0.243）0兩組術后平均住院天數分別為18.3±16.3天、18.5±10.7天（p=0.502），無顯著意義。兩組術后死亡率分別為4.8%，4.5%，無明顯差異。術后隨訪期間，PTBD組30例（57.7%）腫瘤復發，與EBD組28（70.0%）組無顯著性差異（p=0.278）。僅PTBD組有2例患者出現管道腫瘤種植。

4 討論

手術根治是肝門部膽管癌長期生存的唯一機會[7]。為達到切緣陰性RO切除，常需行擴大肝切除[8][9]。目前，術前膽道引流及同側門靜脈栓塞術可作為提高未來殘肝功能的有效方法。術前膽道引流包括緩解膽汁淤積、改善營養狀況及肝臟再生功能·提高免疫功能等潛在優勢[10][11]。雖然PTBD被常規用作治療肝門部膽管癌的術前引流方法，但一些研究也表明了EBD的實用性。研究表明單側EBD可有效引流未來殘肝從而促進了其生長[12]。然而，EBD操作復雜，在復雜膽道梗阻常出現引流不足，所以PTBD在肝門部膽管癌患者中仍是較好的選擇。PTBD可通過多個導管提供廣泛的肝臟引流，通過注射造影劑可以更精確地了解腫瘤解剖位置。此外，還可以發現，PTBD組再次干預率明顯低于EBD組[13]。通常，EBD轉化為PTBD是由于感染性并發癥（如膽管炎）及未能充分引流殘留肝臟。膽管炎是術前膽道引流后常發生的并發癥之一，EBD組患者膽管炎發生率明顯

高于PTBD組（38.6%比8.1%，P<0.001），所以，EBD組改變引流方式較PTBD組常見。事實上，膽管炎是肝門部膽管癌患者ERCP術后的主要并發癥，尤其在造影劑注入膽道樹后不能再排出時。

盡管PTBD作為術前膽道引流方法有許多優點，但研究表明PTBD較EBD更容易導致經管道腫瘤種植。Takahashi等人[14]的研究中，445例術前行PTBD的肝內膽管癌及遠端膽管癌中出現23例管道腫瘤種植。Hwang等人[15]報告231例手術治療肝門部膽管癌患者中4例（1.7%）患者出現管道腫瘤種植。據報道[16]PTBD可致腫瘤種植至腹膜、胸膜、皮膚，也可導致末端膽管癌和胰腺癌。本研究中，52例經手術切除的患者，其中2例（3.8%例）在隨訪期內出現導管腫瘤種植。有人認為多個導管引流以及術前減黃時間過長是潛在的危險因素，而且多次放置導管也可增加膽汁溢出的幾率，從而導致癌癥傳播[14]。

我們的研究涉及9例ERBD和35例ENBD。其中，ERBD在最近較少使用，由于十二指腸液逆行流入膽道，導致膽管炎的發病率明顯增高，而且ERBD不可以定期沖洗以防止阻塞，更加導致膽管炎的發生。本研究發現，盡管與ENBD相比，ERBD與膽管炎發生率較高（44.4%vs34.3%），但差異無統計學意義（p=0.702）。ENBD較ERBD因膽管炎減少、低侵襲性、避免肝臟穿刺而逐漸獲得廣泛接受。

本研究的仍存在局限：①本研究為回顧性分析，而且各治療組人數不同，對首選EBD或PTBD患者而言，易存在選擇偏倚的影響。②不同操作者在操作經驗不同，影響并發癥的發生率及操作的成功率，經驗豐富的醫師可能會提高早期膽道引流成功率。我們認識到需要進行前瞻性研究來定量比較術前兩種引流方法。本研究對于臨床治療膽管癌術前膽道引流的臨床療效、安全性、遠期預后等方面進行研究，是目前少有的研究成果之一。

總之，我們的結果表明，與PTBD相比，EBD膽管炎、胰腺炎等相關并發癥的發病率較高，導致EBD患者更換引流方式的發生率更高，但這些并發癥在大多數情況下都可以得到及時控制及治療。在肝門部膽管癌患者術前膽道引流時，使用ENBD較ERBD治療有明顯的優越性。盡管PTBD沿管道腫瘤種植的危險性低，因其導致后果嚴重，PTBD應作為ENBD不可用或引流不暢時的替代選擇。

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