多普勒彩超引導下行動靜脈內瘺穿刺的護理

凌玲

【摘要】目的：觀察血管條件差的血液透析患者在多普勒彩超引導下行動靜脈穿刺的應用效果。方法：6例穿刺失敗的患者，采取彩超引導下行動靜脈內瘺穿刺。結果：6例患者30次穿刺均一次性成功，成功率100%。結論：彩超引導下行動靜脈內瘺穿刺，可有效解決血透患者穿刺困難，為血管困難患者開辟了一條新的穿刺方法。

【關鍵詞】彩超引導；動靜脈內瘺穿刺；護理

動靜脈內瘺是尿毒癥患者進行維持性血液透析的永久性血管通路，具有使用方便，安全，使用壽命長，并發癥低，對患者生活影響少等優點，是臨床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒癥患者的生命線。因此保護好這條生命線，其中我們護士對內瘺的穿刺起尤為重要的因素。然而對于一些血管條件困難，例如高位內痿，位置比較深，皮下脂肪層較厚，看不到，摸不到，不顯示的動靜脈內瘺，穿刺的成功率低，反復多次穿刺，導致內瘺的壽命縮短。我科6例血管條件差患者穿刺失敗改用彩超引導下穿刺，使得穿刺一次性成功，這項技術的應用，可提高穿刺困難內瘺患者穿刺的準確性，減少穿刺失敗，減輕患者的痛苦，更好的保護好內瘺?，F報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月-2017年7月我科對血管條件差的行彩超引導下行動靜脈內瘺穿刺6例患者。其中，男2例，女4例；平均年齡（35-72）歲，平均54歲。

1.2 物品與器械準備

多普勒彩超1臺，無菌和非無菌超聲探察耦合劑各1支，治療車，靜脈穿刺包，穿刺針，20ml注射器2副，無菌無粉手套1副，止血帶。

1.3 方法

1.3.1 患者體位

平臥位，暴露手臂外展90度。

1.3.2 彩超定位

彩超機放在方便操作者直視屏幕的位置?；颊呶杖?，扎止血帶使血管充盈，用非無菌耦合劑涂于彩超機的超聲探頭，探查動靜脈內瘺血管，內瘺用探頭輕壓不易被壓癟并可見搏動，了解好血管走向、位置、深度和直徑，確定穿刺位置后做好相應標記，松開止血帶。

1.3.3 穿刺

洗手，戴口罩，準備好所需物品。打開靜脈穿刺包，鋪治療巾，用碘伏按正規操作擦拭3遍，順、逆時針交替進行。將彩趕探頭套無菌無粉手套，并將無菌耦合劑涂于皮膚上，扎止血帶，再次定位后，由協助者固定探頭，穿刺者左手繃緊皮膚，右手持穿刺針緩慢進針，彩超界面顯示進入血管并見回血后將穿刺針平行再慢慢進針少許，協助者小心移開探頭，穿刺者固定好穿刺針。

2 護理

2.1 心理護理

內瘺是患者的生命線，穿刺困難不易成功造成患者心理負擔重、焦慮、害怕，所以護士要耐心、細致地向患者講解彩超引導下穿刺的優點、方法，以消除患者的緊張情緒，并取得患者的同意。

2.2 內瘺護理

2.2.1 做好日常護理指導

①保持內瘺側皮膚清潔，避免搔抓引起破潰感染。透析當日不能沐浴，以免感染和出血。②囑患者穿著寬松，注意睡眠姿勢避免肢體受壓、不要將內瘺側肢體枕于頭下，不在內瘺側進行輸液、測血壓等治療，內瘺側肢體不帶任何飾品，平時勿提重物。③養成每日自我檢查動靜脈內痿的習慣，將2-3個手指指腹放于內瘺吻合近心端，感覺血管震顫是否存在。如果震顫和雜音消失，變弱應及時到醫院處理。

2.2.2 穿刺前

穿刺前做好充分評估，檢查患者內瘺及四周的皮膚有無發紅，皮疹，破損，硬結等，有無出血點情況。檢查瘺管情況，穿刺前密切觀察內瘺是否有搏動雜音等。

2.2.3 穿束日中

（1）注意穿刺點的選擇，動脈穿刺選擇在離內瘺吻合口3cm以上，并且要求該段血管有較強的震顫感，靜脈穿刺點離開動脈穿刺點一般8em以上。穿刺的部位應該輪流更換，可以使用繩梯法穿刺。

（2）穿刺時根據患者內瘺的走勢、深淺和管壁厚度，掌握好穿刺的角度和力度，以及穿刺針推進血管的長度，避免進針過長導致針尖刺傷血管壁形成血腫而穿刺失敗，影響內痿的壽命。對于穿刺失敗的患者不能在同一位置進行反復穿刺，要避開血腫。

（3）血管的固定穿刺時應左手拇指繃緊皮膚按住血管，將其加以固定，若皮膚較為松弛可同時壓緊血管兩側的皮膚，以減少血管的滑動。

（4）在沒有確切把握的情況下，請經驗豐富的護師來協助，爭取一次穿刺成功，以免損傷內瘺。

（5）嚴格遵守無菌操作原則，預防感染。

2.2.4 穿刺后

穿刺成功后，先用一條膠布對針柄進行固定，然后再用膠布進行交叉固定，避免針頭出現滑落，再在針眼上加貼輸液貼預防穿刺針眼處滲血。與此同時，把患者穿刺肢體放置在一個舒適的狀態，限制活動，直至完成透析。

2.2.5 拔針時的注意事項

（1）透析結束后用碘伏棉簽消毒針眼處，應用創可貼把針眼黏貼遮蓋，看準進針點，用無菌紗布對血管進行壓迫，注意力度適中，密切觀察有無滲血情況，若按壓力度不夠或按壓時滑動均可引起皮下血腫，如有滲血情況應重新更換無菌紗布并更換按壓點，力求準確。按壓5～0分鐘后用繃帶進行止血，1～2小時后根據自身情況自行解除。

（2）按壓力度以不會出血且能觸摸到血管搏動為宜。若遇到血小板低或傷口不好愈合的患者應增加按壓時間，再用彈力繃帶將其包扎；對于壓力較大的內瘺，拔針后指壓幾分鐘，感覺壓力減弱時再用繃帶壓迫固定。

（3）若出現內瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時回血透室處理，絕不能用止血帶止血。壓迫止血后指導患者24小時內冰袋冷敷，24小時后于熱敷，并用喜療妥軟膏外涂。皮下淤血皮膚會慢慢吸收，自行消退。內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩，每天兩次，每次15分種。

（4）按壓內瘺過程中或止血帶包扎后發現患者內瘺雜音變弱或消失，立即讓患者平臥，通知醫生，減輕按壓或包扎力度，并為患者測量血壓。必要時建立靜脈通路進行補液或溶栓治療。3結果

彩超下行動靜脈內瘺穿刺均一次性成功。見表1。4討論

彩超引導下行動靜脈內瘺穿刺可有效解決血管條件差，穿刺困難難題。雖然要求操作者必須具備較強的穿刺經驗及超聲影像知識，具有很強的手眼協調能力，才能做好此項操作。但針對穿刺困難的病人，此項技術的運用，大大解決了病人內瘺穿刺問題，我們也會在今后的實踐中取得更多的經驗，使這項技術更加熟練，造福于更多患者。

參考文獻

[1]萬永慧，陳芊，邱艷茹.B超引導下經頸內靜脈行PIN置管技術在血管通路困難患者中的應用[J].護士進修雜志，2016，31（01）：68-69.

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