淺談乳腺癌的內分泌治療

王敏

內分泌治療是當今世界乳腺癌標準治療的五大治療手段之一。用于治療激素依賴型乳腺癌，以口服為主，在家即可完成：無化療藥物常見的骨髓抑制等不良反應。

哪些患者需要內分泌治療

在乳腺癌的分子表型中，有一類乳腺癌與女性體內的雌激素和孕激素水平密切相關，即激素依賴型乳腺癌，約占乳腺癌的70%。這類乳腺癌細胞表面上分布著雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）；而人體內的雌、孕激素就像是一把鑰匙，能夠特異性地與受體相結合，打開乳腺癌增殖侵襲的大門。內分泌治療能夠阻斷激素與受體的結合，從而抑制腫瘤的生長。日前認為，乳腺癌細胞中有超過1%的雌激素受體或孕激素受體表達，即可進行內分泌治療。我國2017年的一項研究數據顯示，內分泌治療可使激素依賴型早期乳腺癌患者的五年生存率達91.8%，高于非激素依賴型乳腺癌的83.2%；而且雌激素受體或孕激素受體的表達百分比越高，內分泌治療效果越好。

內分泌治療藥物的選擇

內分泌治療藥物是以絕經與否來分類的。需要明確指出的是，停經不等于絕經；絕經一般是指月經永久性終止，有嚴格的定義和判斷標準，需要專業醫生進行評估和判斷。如果臨床上不能確定是否絕經，治療上應按未絕經對待。因為雌激素在絕經前主要由女性的卵巢分泌，而絕經后由腎上腺和部分脂肪組織分泌，雌激素來源不同決定了藥物選擇的不同。

絕經前后均可使用的藥物是雌激素受體拮抗劑，如他莫昔芬（三苯氧胺，TAM（托瑞米芬）法樂通，是一種傳統的雌激素受體拮抗劑。他莫昔芬的分子結構類似于雌激素，可以競爭性結合乳腺癌細胞表面的激素受體，阻止雌激素與癌細胞表面的激素受體結合。2017年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中，建議絕經前的乳腺癌患者口服他莫昔芬5～10年。但長期服用他莫昔芬會導致子宮內膜增厚，故需定期查婦科超聲了解子宮內膜厚度。

絕經后的首選藥物是芳香化酶抑制劑。絕經后女性體內少量的雌激素是由腎上腺和部分脂肪組織分泌的雄激素轉換而來，芳香化酶是絕經后體內合成雌激素過程必需的一種活性酶。抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成，有效降低了體內雌激素水平。芳香化酶抑制劑常用有來曲唑、阿那曲唑和依西美坦。建議絕經后的乳腺癌患者口服芳香化酶抑制劑5年，而對于有禁忌癥者、拒絕使用者或不能耐受者，可以使用他莫昔芬。芳香化酶抑制劑常見副作用有潮熱、關節痛和骨質疏松，用藥者需要多進行戶外活動、補充維生素D和鈣片，定期檢測骨密度。

氟維司群是一種新的雌激素受體拮抗劑，除了傳統的競爭性結合激素受體外，還可減少受體數量，因此抑制雌激素作用更強。副作用與芳香化酶抑制劑相似。針劑，每月1次皮下注射，注射部位的疼痛感輕微且短暫。

內分泌治療的副作用及對策

子宮內膜增厚 極少數患者可能導致子宮內膜癌，因此治療前和治療期間應定期檢查子宮內膜狀況。內膜厚度達到0.8～1.0厘米，要停藥就醫。如反復出現，則需更改治療方案。

骨質疏松 芳香化酶抑制劑可以增加骨折的風險。骨密度T評分≤-2.5時需謹慎使用芳香化酶抑制劑。初始骨密度T<-2.0，年齡>65歲，有骨折史，則應接受抗骨重吸收治療，并使用唑來膦酸。同時應戒煙、少飲酒，每天補充適量的鈣（600～1200毫克）和維生素D（400～800國際單位）；每年需檢查骨密度，骨盆的數據比腰椎的數據更為可靠。

骨骼、肌肉、關節疼痛 通常早晨重，活動后減輕。輕者加強鍛煉，減輕體重；重者需使用非嗎啡類鎮痛藥物。

潮熱 避免刺激性的食物（火鍋或者辛辣食物）。豆制品可能有助于緩解潮熱癥狀。

高脂血癥和心血管疾病 治療前需要檢查有無心血管疾病，增加水果、蔬菜的攝入，減少鹽和飽和脂肪的攝入，定期監測體重和血壓；定期檢查血糖、血脂，通過飲食、活動、生活習慣，預防“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）。

如果藥物的不良反應已經嚴重影響您的日常生活，或可能招致其他威脅健康的問題，醫生可以根據您的病情科學地調整您的內分泌治療方案，以期得到最大的獲益。