腎移植術后多尿期大量補液對早期腎功能恢復的影響*

羅仕源，徐小松，張克勤

(陸軍軍醫大學附屬西南醫院腎科，重慶 400037)

腎移植手術已開展多年，但腎移植術后的液體治療及管理還處于一種非標準化狀態。腎移植患者術后48 h甚至72 h內常出現多尿期，每日尿量可達數千甚至上萬毫升[1]。如果依據傳統意義上“量出為入”的原則，該階段需大量補液來彌補尿液排出量從而維持體內水液平衡[2]。但過度或不恰當的液體治療，不僅不能糾正水、電解質的紊亂，反而會加重病情。腎移植術后早期大量補液極可能延長利尿期，而利尿期的延長，則可能增加水鈉潴留，升高腎靜脈壓力，從而導致急性腎損傷[3-4]。因此大量補液對腎移植術后多尿期的必要性有待商榷[5-8]。本研究旨在研究腎移植術后多尿期高劑量補液對腎移植患者術后腎功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2016年1月至2017年6月在本院進行腎臟移植手術的心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)成年受體為研究對象。排除以下情況：(1)術后出現肺部感染、急性排斥反應、藥物毒性反應、腎功能延遲恢復等并發癥的患者；(2)術后3 d內出、入量數據缺失的患者；(3)術后3 d內行透析的患者；(4)術后3 d內任意2 d的補液量差異大于2 000 mL；(5)術后3 d內總補液量小于總尿量但大于總尿量的2/3。本研究最終納入40例患者。術后免疫抑制方案為：激素、酶酚酸(MPA)和鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)聯合使用，并根據藥物濃度調整藥物劑量。根據納入對象在術后3 d內的尿量及補液量關系，再根據既往研究[6,8-9]將患者分為兩組：一組為高劑量補液組，即每日補液量均大于或等于4 000 mL，且3 d內總補液量大于或等于總尿量；一組為低劑量補液組，即每日補液量均小于4 000 mL，且總補液量小于總尿量的2/3。高劑量補液組24例患者平均年齡為(37.1±10.2)歲，平均體質量指數為(22.55±3.05)kg/cm2，男性比例占50%；低劑量補液組16例患者平均年齡為(42.8±7.9)歲，平均體質量指數為(22.05±3.30)kg/cm2，男性比例占50%。兩組患者在年齡、性別和體質量指數方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究采用回顧性隊列設計。采集電子病歷系統中符合要求的腎移植受體的一般情況和社會人口學信息?；颊吲R床信息包括腎病病程、高血壓病史、術前透析史、冷(熱)缺血時間、與供體的HLA配型情況等。根據電子病歷中的記錄收集腎移植受體術后3 d內24 h出入量，包括尿量、糞便、飲水量、靜脈液體灌注量，甚至包括異常出汗量等。24 h補液量等于靜脈液體灌注量與飲水量之和。

1.3評估指標 該研究中評估腎功能的指標包括估算腎小球濾過率、血肌酐、胱抑素C、尿素氮和視黃醇結合蛋白水平。本研究對腎移植受體術后3 d內上述指標的水平及其變化情況進行了統計分析。同時對患者術后的電解質水平及血漿滲透壓進行了分析。

2 結 果

2.1臨床特征比較 部分患者術前有透析史(高劑量補液組比例為66.7%，低劑量補液組比例為62.5%)及高血壓病史(高劑量補液組比例為62.5%，低劑量補液組比例為56.3%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。在人類白細胞抗原(HLA)配型方面，高劑量補液組HLA≥3患者比例為79.2%，低劑量補液組為87.5%，差異無統計學意義(P>0.05)。同時，兩組患者的冷(熱)缺血時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，腎移植術后兩組受體尿量與補液量比較見表1。

表1 腎移植術后兩組受體尿量與補液量比較

2.2術后腎功能恢復水平 兩組受體的血肌酐水平在4個時間點的差異均無統計學意義(P=0.227、0.798、0.650、0.884)。同時，與第0天比較，高劑量補液組受體在術后第3天的肌酐下降率平均為75.3%，低劑量補液組受體在術后第3天的肌酐下降率平均為71.5%，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組受體血清中的胱抑素C和視黃醇結合蛋白水平在術后3 d內均逐步降低，但兩種指標的水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后兩組受體的估算腎小球濾過率(eGFR)均逐漸增長，但術后3 d內的水平差異及增長率差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組受體的尿素氮及尿酸水平在術后3 d差異也無統計學意義(P>0.05)，見圖1。兩組受體的鈉離子、鉀離子水平及血漿滲透壓在術后3 d內均無明顯生理異常(P>0.05)，見表2。

表2 腎移植術后兩組受體血鈉、血鉀及血漿滲透壓比較

續表2 腎移植術后兩組受體血鈉、血鉀及血漿滲透壓比較

圖1 腎移植術后兩組受體腎功能指標變化趨勢圖

圖2 腎移植術后3 d內腎功能指標變化率與總尿量的相關性

2.3尿量與腎功的相關性 術后3 d總尿量與血肌酐、胱抑素C、視黃醇結合蛋白下降率均無相關性(P>0.05)。同時，術后3 d總尿量與估算腎小球濾過率的增長率無相關性(P>0.05)，見圖2。此外，總尿量與尿素氮、尿酸下降率也無相關性(P>0.05)，見圖2。

3 討 論

本研究通過回顧性觀察腎移植受體術后的補液量和腎功能發現，腎移植術后多尿期應用高劑量補液對受體腎功能的恢復無有利影響。研究還發現，術后多尿期尿量與腎功能改善無相關性。

有動物實驗報道，大鼠模型中大量補液對抑制抗利尿激素導致高濾過損傷有利[10]。但在臨床實踐中，尿量增加有加快慢性腎病患者腎小球濾過率降低的風險[11]。故而，大量液體攝入對保護腎功能有利的觀點并未得到證實，包括應用于腎移植患者[5]。既往研究報道增加液體攝入量對腎移植受體術后1年[6]和5年[12]后的腎功能恢復狀況無利害作用，這與本研究結果基本一致，但本研究關注于腎移植術后多尿期的液體治療管理，而多尿期補液量的研究鮮有報道。僅有一篇研究曾對14例活體供腎的受體進行觀察，發現術后48 h內高劑量和低劑量靜脈液體灌注均可保持受體液平衡，他們認為活體供腎冷缺血時間短，進而對腎小管一般不具有臨床功能的損傷，所以完全替代尿液排出量的靜脈液體補充治療沒有必要性[13]，但該研究報道術后移植腎功能恢復的數據尚顯粗略。而本研究的觀察對象主要為DCD受體，移植腎冷缺血時間較短。對術后多尿期的受體腎功能進行分析后，本研究結果仍支持高劑量補液不具有必要性。

腎移植術后通常會出現多尿期，這是受體腎小管對腎小球濾過率的快速正?；胁荒艹墒斓剡m應的一種表現[8]。臨床補液治療應避免3大誤區：(1)增加補液量能增加血流灌注量從而能提高肌酐和尿素氮清除率；(2)補液增加的尿量使腎臟在濕潤的環境下能更好地發揮功能；(3)多種腎臟疾病均和腎結石的治療一樣能從增加補液量中獲益。事實上，增加補液量能增加血流灌注量從而能提高肌酐和尿素氮清除率的理論一般只適用于腎前性失功的患者。目前僅腎結石的大量補液治療具有充足的科學依據[9]。對腎移植術后多尿期的患者建議一般補充前1 d尿量的2/3或1/2，呈輕度負平衡又不出現脫水現象即可。應注意勿將腎移植術后患者進行大量補液后造成的利尿期的延長誤以為是移植腎多尿期階段的尿量增加。本研究受限于回顧性研究設計，無法對干預腎功能恢復的其他影響因素，如藥物等，進行嚴格控制。同時缺乏移植腎的活檢資料對腎臟質量進行最直觀的評估。此外，大劑量補液引發腎移植受體圍術期并發癥[14]，如難控制性高血壓，的可能性有待進一步探討。適當減少補液量是否能改善術后患者一般狀況、縮短患者住院時間和減少住院費用也有研究價值。

綜上所述，本研究發現腎移植術后多尿期進行大劑量補液對腎功能的恢復無明顯有利影響。同時，通過大量補液以增加尿量也并不能加快腎功能恢復。臨床上，對于腎移植術后患者，即使其移植腎功能恢復良好，也應該嚴格控制補液量，摒棄術后多尿期大劑量補液對受體有益的觀念。