后路長節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果評價

姜家永

【摘要】 目的：通過對使用長節段和短節段椎弓根螺釘治療腰椎骨折的結果分析，探討長節段內固定方式的臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月-2016年1月在筆者所在醫院接受手術治療的63例胸腰椎骨折患者的病例資料，根據不同手術方式分為A、B兩組，A組30例使用后路長節段椎弓根螺釘固定，B組33例使用后路短節段椎弓根螺釘固定，觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況、神經脊髓損傷情況、硬脊膜損傷情況、神經功能（ASIA分級）、VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮比，并進行為期1年的隨訪。結果：A組的手術時間顯著長于B組，術中出血量顯著多于B組，比較差異均有統計學意義（P>0.05）；術后1年，兩組的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，兩組Cobb角、椎體前緣壓縮比與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后1年，A組Cobb角、椎體前緣壓縮比均明顯小于B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：后路椎弓根固定的手術方式均能夠在短時間恢復椎體高度和穩定性，在恢復神經功能和緩解腰背部的疼痛方面均有明顯效果，長節段固定在椎體高度的維持、穩定性持久方面更具有優勢，遠期療效優于短節段固定，但是手術時間較長，術中出血量較多。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折； 后路長節段； 椎弓根螺釘

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.007 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）18-00-03

Evaluation of Long Segment Posterior Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Fractures/JIANG Jiayong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-19

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of long segment posterior pedicle screw fixation by analyzing the results of long segment and short segment pedicle screws in the treatment of lumbar fractures.Method：From January 2014 to January 2016，a retrospective analysis of 63 cases of thoracolumbar fractures in the authors hospital was carried out，and all cases were divided into A and B groups according to different operative methods.In group A，30 cases were treated with long segment posterior pedicle screw fixation，and 33 cases in group B were treated with short segment posterior pedicle screw fixation.The operation time，intraoperative bleeding，postoperative healing of incision，nerve spinal cord injury，spinal cord injury，nerve function（ASIA grade），VAS score，Cobb angle，compression ratio of anterior edge of vertebral body were observed and recorded in two groups.All patients were followed for 1 year.Result：The operation time of group A was significantly longer than that of group B，the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B，and the differences were statistically significant（P>0.05）.At 1 year after surgery，there was no significant difference in the ASIA grades and VAS scores between the two groups（P>0.05）.At 1 day after surgery，the Cobbs angle and the vertebral compression ratio at the anterior edge of the two groups were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At 1 year after surgery，the Cobb angle and the compression ratio of anterior edge of vertebral body in group A were significantly smaller than those in group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Posterior pedicle fixation can restore the height and stability of the vertebral body in a short time，and has significant effects in restoring nerve function and relieving pain in the back.Long segment posterior pedicle screw fixation has advantages in the maintenance of vertebral height and long-lasting stability.The long-term efficacy is better than short segment posterior pedicle screw fixation，but the operation time is longer and the amount of intraoperative blood loss is more.

【Key words】 Thoracolumbar fracture； Long segment posterior； Pedicle screw

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyue County，Anyue 642350，China

有數據顯示在全身骨折中約有4%～6%為脊柱骨折，而胸腰椎骨折脫位占據了脊柱骨折的2/3[1]。胸腰椎骨折的患者常會出現脊柱不穩，約有一半的伴有脊髓損傷[2-3]，對于不穩定的胸腰椎骨折，不論脊髓損傷是否出現，均推薦使用手術治療。手術治療的目的主要是恢復傷椎體的高度、椎管充分減壓、恢復椎體序列和穩定性等[4]。胸腰椎骨折常用的手術方法是后路椎弓根螺釘固定，短節段固定操作較為簡單，但是遠期可能會發生后凸殘留畸形、內固定失敗等問題[5]，長節段固定存在著手術創傷較大，更多的脊柱節段受到活動限制等問題[6]，在選擇長節段還是短節段固定仍存在著較多的爭議。為此筆者對收治的胸腰椎骨折患者進行回顧性分析，對長節段和短節段固定的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月在筆者所在醫院接受手術治療的胸腰椎骨折患者的病例資料進行回顧性研究，共納入研究的患者63例。納入標準：（1）患者均是T11～L2節段的單椎體骨折；（2）骨折的AO分型是B型；（3）均是在傷后的2周內手術治療，方式均是單純后路椎弓根螺釘固定。排除標準：（1）病理性骨折的患者；（2）多個椎體的骨折或者嚴重骨折患者；（3）翻修的患者；（4）手術入路是前路或者前后路聯合的患者；（5）胸腰椎曾行手術的患者；（6）隨訪和病歷資料不完整的患者。根據手術方式的不同將63例患者分成A組和B組，A組患者30例，接受后路長節段椎弓根螺釘固定（傷椎上、下各有2個椎體固定），B組患者33例，接受后路短節段椎弓根螺釘固定（傷椎上、下各有1個椎體固定）。A組：男17例，女13例，年齡23～64歲，平均（42.7±9.4）歲；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有4例、9例、12例、5例；受傷到接受手術時間為2～12 d，平均（7.8±5.1）d。B組：男19例，女14例，年齡21～65歲，平均（43.2±8.9）歲；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有3例、10例、13例、7例；受傷到接受手術時間為2～13 d，平均（7.9±4.8）d。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折部位、神經功能等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

全身麻醉完成后，患者俯臥在手術床上，在雙髂部和胸部各放置墊枕，常規消毒鋪巾。以傷椎為中心作一后正中切口，逐層切開皮膚和皮下組織，沿著棘突雙側的骨膜進行剝離，使椎板、小關節突完全顯露。在傷椎體鄰近的上下椎體的各置入椎弓根螺釘（A組長節段椎弓根螺釘固定需要在上下各2個椎體內均置入螺釘，共置入8根釘；B組短節段椎弓根螺釘固定在上下各1個椎體內均置入螺釘，共置入4根釘）。進針點定位：胸椎選取在小關節突的下緣和小關節中線的交點外側3 mm處，腰椎選取在上關節突的外緣垂線和橫突水平中線的交點，進針點確定后，使用咬骨鉗將局部的骨皮質咬除，開路器進行開口，鉆孔；進針角度：胸椎的內聚角為10°，腰椎的內聚角為5°～10°，矢狀面應該和上、下終板平行，C臂機透視下確定進針的角度和方向滿意之后，使用比預置入螺釘直徑小1 mm的絲攻進行釘道確定，對四壁的骨質進行探查，確定完整后置入椎弓根螺釘。對于椎管內存在壓迫并且術前伴隨有明顯的下肢癥狀患者需要行椎管減壓術，必要時可以行全椎板減壓探查術。配置連接棒，使椎體的高度恢復，固定，安裝橫連。依據術前損傷的程度來確定是否需要植骨。沖洗切口，止血，放置引流，縫合切口，無菌敷料包扎。手術均有同一組醫師完成。術后常規進行1～2 d的抗感染治療，使用鎮痛、脫水藥物對癥處理，引流量低于50 ml時可以拔除引流。囑患者在床上進行雙下肢功能鍛煉，切口縫線拆除后可佩帶支具下床活動，支具連續佩帶3個月，在半年時間內避免負重活動和過度彎腰動作。

1.3 觀察指標

手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況、神經脊髓損傷情況、硬脊膜損傷情況；臨床療效指標：神經功能（ASIA分級）、VAS評分；影像學指標：Cobb角、椎體前緣壓縮比。所有患者均進行隨訪，并在術前、術后1 d、1年記錄相關觀察指標情況。

1.4 評價方法

（1）ASIA神經功能分級，A：完全性損傷，骶段S4/5沒有保留任何運動和感覺功能；B：不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下，包括骶段S4/5保留有感覺功能，但沒有任何運動功能；C：不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下保留有運動功能，超過一半的關鍵肌肌力<3級；D：不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下保留有運動功能，超過一半的關鍵肌肌力≥3級；E：正常，感覺及運動功能均正常[7]。（2）VAS評分：0分，沒有疼痛；1～3分，有輕微疼痛，可以忍受；4～6分，疼痛，對睡眠造成影響，但可以忍受；7～10分，疼痛劇烈或難忍。（3）Cobb角=傷椎體的鄰近上椎體的上緣垂線和鄰近下椎體的下緣垂線形成的夾角。椎體前緣壓縮比=（椎體的后緣高度-椎體的前緣高度）/椎體后緣的高度×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表明有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組患者的術后切口均一期愈合，沒有出現神經脊髓損傷和硬脊膜損傷。A組的手術時間顯著長于B組，術中出血量顯著多于B組，比較差異均有統計學意義（P>0.05），這表明長節段固定的手術方法所需手術時間長于短節段固定，術中的出血量多于短節段固定，見表2。

2.2 兩組臨床療效指標比較

術前兩組患者的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1年，兩組的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組手術前后影像學指標比較

術后1 d，兩組Cobb角、椎體前緣壓縮比均有顯著改善，與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1年，A組Cobb角、椎體前緣壓縮比均明顯小于B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脊柱胸腰段在解剖位置上處于生理弧度的交界區，容易發生骨折，手術治療能夠使脊柱的穩定性和序列恢復，避免脊髓和神經受到壓迫，對于患者的早期康復有幫助作用?；颊叩墓钦垲愋?、椎體的壓縮程度、神經脊柱是否受損等因素均會對手術方式的產生影響。胸腰椎骨折采用何種治療方式仍存在著爭議，而爭論最多的就是應該使用長節段還是短節段固定[8]。短節段固定具有手術時間短，術中的出血少的優點，并且固定的節段較少，椎體的活動度保留較好，不足之處則是遠期有發生殘留后凸畸形以及內固定失敗的可能，既往有研究顯示短節段固定的失敗率在9%～54%[9-10]。長節段固定能夠對椎體提供強度較高的固定，但是會造成較多椎體失去應有的運動功能。

徐院生等[11]對相關文獻進行系統分析后發現，單純后路短節段椎弓根固定的方法存在著較高的遠期并發癥發生率，發生內固定斷裂、松動以及椎體塌陷的概率為21%。在胸腰椎骨折中，前柱由于承受了大部分的負荷，因而多遭受破壞較為嚴重，后路跨傷椎的固定方式對于受傷的前柱來說實際上是一種間接固定方式，這也會造成術后應力多集中在內固定物上，因而短節段內固定的方式會承受更多的應力，發生疲勞斷裂的可能性也較大。在患者下床活動，特別是做出彎腰動作時，這種承受的應力差別會更加明顯，這也帶來了Cobb角和椎體高度容易丟失的后果。丁少成等[12]對胸腰椎骨折的患者進行研究，同樣認為長節段椎弓根螺釘固定在末次隨訪椎體前緣壓縮矯正率及Cobb角矯正率方面由于短節段固定。在本次研究中，兩組患者的在術后的神經功能恢復、VAS評分及短時間內的椎體高度恢復和Cobb角比較差異均無統計學意義（P>0.05），這也說明兩種手術方式均能夠使椎體在短時間內恢復高度和穩定性，對神經功能的恢復也有促進作用。對兩組患者術后1年的隨訪結果進行比較，顯示長節段固定在椎體前緣壓縮比及Cobb角方面均優于短節段固定，這也表明長節段固定在遠期椎體高度的維持方面更有優勢。

從以上研究結果來看，后路椎弓根固定的手術方式均能夠在短時間恢復椎體高度和穩定性，在恢復神經功能和緩解腰背部的疼痛方面均有明顯效果，是一種有效的治療胸腰椎骨折的方法。但是在長節段和短節段固定選擇上，還是存在著一定的不同之處，長節段固定所需要的手術時間長于短節段固定，術中出血量多于短節段固定（P<0.05），但是在椎體高度的維持、穩定性持久方面更具有優勢，遠期療效優于短節段固定。

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（收稿日期：2018-01-12）