美國正臨“鴉片戰爭”

南方周末特約撰稿 袁端端

車禍和槍擊原是美國最常見的兩種意外死因，但短短數年間，阿片藥物的濫用、誤用導致的死亡已遠遠超過前兩者。美國食品藥品監督管理局前局長大衛·A·凱斯勒反思，沒有認識到止痛藥的危險是現代醫藥學最大錯誤之一。

在北美慘遭抵制后，止痛藥巨頭普渡制藥正利用關聯企業萌蒂制藥等迅速滲入拉美、亞洲、中東和非洲等新興市場?！昂痛鬅煵莨镜膭∏橐荒Ｒ粯?，美國在國內采取措施限制銷售， 公司就去往海外”。

南方周末特約撰稿 袁端端

發自美國弗吉尼亞州

52歲的美國南達科他州新聞主播安吉拉·肯尼克，報道了10年藥物過量及成癮問題。忽然有一天，這一切變成了她的個人悲劇。

當地時間2018年9月5日晚7點，安吉拉播報了一名年輕女子服藥過量死亡的消息——這正是她年僅21歲的女兒艾米麗。安吉拉微微顫抖的聲音和眼眶含淚的模樣在美國民眾中引起了強烈關注。

讓艾米麗致死的藥物芬太尼，是從阿片（罌粟）中提取的生物堿及衍生物，它能極大緩解疼痛，也能致人上癮甚至死亡。與其他傳統毒品不同，這類藥物存在于醫生開具的處方類止痛藥、止痛貼中。不少專家直指美國阿片藥物泛濫的根本原因，即醫生開具的處方藥太多，從而使得病人上癮。

為應對阿片藥物成癮危機，2017年10月，美國總統特朗普罕見地宣布美國進入“公共衛生緊急狀態”，但情況仍在不斷惡化。

據美國國立藥物濫用研究所（NIDA）統計，2016年平均每天超過115名美國人因阿片藥物濫用（部分源自醫生處方）而死。2017年，這一總數是6.4萬——比美國在整個越南戰爭期間的陣亡人數還多。如果將時間拉長到1999年到2017年間，25萬人死于這一習以為常的舉動。

沒有人能想到，小小的止痛藥竟能在短短幾十年間釀成美國如此嚴重的公共衛生問題，并有向外蔓延之勢。

2017年5月，12位美國國會議員聯署寫信給世衛組織，就生產阿片類止痛藥公司普渡制藥、萌蒂制藥和薩克勒家族的“欺騙性和危險行為”，向國際醫療界發出警告：“不要讓這些公司在無數美國家庭制造的悲劇中揚長而去，又在別處找到新的市場和新的受害者”。

然而歷史正在重演。2018年9月5日，萌蒂制藥在北京召開媒體座談會，為10月“中國鎮痛周”預熱，會議邀請了知名醫學專家，向主流媒體宣講疼痛管理和阿片藥物止痛的重要性。會議呼吁“衛生管理部門應該把這個問題提高到更優先、更重要的地位”以及“只要病人需要，就要滿足（止痛藥）劑量”。

“第一大致死因”

在美國的眾多意外死亡原因中，車禍和槍擊原是最常見的兩種，但短短數年間，阿片藥物的濫用、誤用導致的死亡已遠遠超過前兩者。

得知女兒死訊的那天，安吉拉正在采訪3位父母，探討如何干預藥物成癮，他們的孩子都死于芬太尼濫用?！澳且豢?，我的整個世界都崩塌了?！彼龑Α督袢彰绹氛f。

整整四個月，安吉拉閉門消化悲傷。之后，她不愿意再逃避，決定向所有人講述自己女兒的故事，以幫助更多深陷其中的家庭，因為“這件事可能發生在我身上，也可能發生在任何一個人身上”。

和艾米麗一樣，很多藥物成癮的美國人，一開始只是抱怨身上疼痛，想要“強效”止痛藥。但時間一長，出現了依賴、渴求，醫院的阿片藥物已經無法滿足時，他們就會從黑市上購買，而這類新型強力的止痛藥效果比以往所有的毒品都要“好”。

“我見過太多這樣的病人?！倍鄠惗啻髮W精神病學和藥理學教授Roger Mclntyre告訴南方周末，不僅是需要鎮痛的人群會成癮，許多焦慮抑郁的患者也會從非法渠道獲得強阿片類藥物。而艾米麗正是注射了芬太尼混合物——這類新型阿片類止痛藥，很小劑量就能達到以前上百倍的效果。

所有阿片類藥物劑量控制都需非常謹慎，過量使用的病人會產生渴求、焦慮等癥狀。如果再加上酒精和鎮靜藥物，呼吸抑制和死亡風險會急劇上升。

根據世衛組織報告，全世界用藥過量致命事件中，阿片類藥物占比很高，部分原因在于一些國家越來越多使用阿片類藥物控制非癌癥的慢性疼痛。

艾米麗去世前數月，安吉拉就已經發現苗頭，女兒總是躲躲閃閃，不參加家庭活動，“眼神空洞無神，也越來越瘦”。她和女兒不住在一起，不知道她到底服了什么藥物，但“必須立刻采取行動了”。最后一次見面時，她們約好了上門干預的醫生，時間就是艾米麗死亡的三天后。

“我們再也沒機會讓她接受治療了?！卑布f，她的心里有了一個洞，永遠不會愈合的洞。

災難的誕生

阿片藥物濫用的危機起于上世紀90年代。

多家制藥公司向醫學界及患者保證，長期服用處方阿片類止痛藥不會造成藥物依賴和成癮，且將這類藥物在臨床上不斷擴大使用范圍，包括芬太尼、羥考酮、氫可酮均為常見的阿片類藥物。

據統計，2007年至2016年間，美國最廣泛使用的是氫可酮，2016年銷售量達62億顆藥丸，第二種便是羥考酮，同年銷售量達50億片。

其中，最為知名的醫藥公司是普渡制藥（Purdue Pharma），在諸多中外媒體報道中，這家由薩克勒家族三兄弟在1952年創建的公司毀譽參半，倚靠一種最常見的癌癥止痛藥——奧施康定（OxyContin，化學名鹽酸羥考酮緩釋片），數十年間積累了數百億資產。

美國可能是世界上使用止痛藥最多的國家——三分之一的美國人遭受持續的慢性疼痛，35%的美國成年人常年使用醫生處方的阿片類止痛藥。他們相信醫藥界持續倡導的理念：“疼痛是一種病，有了疼痛就要止痛”。

2000年左右，美國醫療機構認證聯合委員會呼吁國家應該將疼痛作為“第五大生命體征”，更好地控制和管理疼痛。與此同時，藥廠的醫藥代表們將止痛藥的適應證在一些州擴大到“中度疼痛”。

以奧施康定為例，普渡制藥承諾，“這款藥物采取雙釋控技術，即藥效會在12小時之內緩慢釋放，病人不會成癮?！笔聦嵣显谂R床中，許多病人在服用6—8小時后，疼痛又會重新襲來。

按世衛組織癌癥疼痛階梯，阿片類藥物尤其是通常導致成癮的強阿片類藥物，過去僅用于急性疼痛和癌癥疼痛管理。但世衛組織發現，近10年趨勢是，它們被越來越多用于緩解背部疼痛等非癌癥慢性疼痛。

在醫藥公司的推波助瀾下，醫務人員開出的處方如流水般不斷增長。藥物濫用、成癮的閘門被打開了——僅在2012年，美國醫生就開出了2.82億張阿片類藥物處方。

“所有人都在利用這類藥品，釀成了巨大的災難?！盧oger Mclntyre對南方周末說，此次公共衛生的緊急狀態只是問題長期積累后的爆發，也是藥物公司、不良醫生、病人的需求加上政府對控制疼痛的鼓勵政策共同造成的惡果。

全民反思

現在，美國各界已開始徹底反思。

先是推動阿片止痛藥上市及銷售的醫生主動承認錯誤。2011年，波頓諾伊醫生在“負責任的阿片藥物處方醫師協會”的視頻采訪里說，當年他講座里引用的那些論文（講述阿片止痛藥益處）無一篇能代表切實的證據。

“當時的主要目的是（為阿片類藥物）去污名化?！彼拱?，過分強調了獲益，卻把科學證據丟在腦后?！叭绻敃r我知道現在釀成這么大的災難，我絕不會說那樣的話?！?/p>

回顧這一切，波頓諾伊覺得“可怕”。他承認，當年和他一樣倡導更自由地使用處方阿片類藥物的人們，是導致成癮泛濫和過量致死人數不斷升高的原因之一。

修訂法律、發起多方應對措施的討論、嚴格醫務人員開取處方藥的程序、對民眾進行廣泛宣教……美國無疑打響了一場“鴉片戰爭”。

在美國，奧施康定成為了“一樁垂死的生意”。

自2007年開始，聯邦政府開始對普渡制藥提起訴訟，指控其因為誤導性宣傳讓醫生和民眾認為奧施康定比其他阿片類藥物更安全且更難上癮。之后，普渡制藥高管敗訴并承認指控，支付了6.35億美元的刑事及民事罰款?，F在普渡制藥在美的處方藥銷售下降了40%以上，面臨了上百起訴訟，但該公司市場推廣并沒有停止。

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政策和行動在近五年明顯提速。2015年5月，美國聯邦緝毒署公布，已經逮捕了280人，包括22名濫開阿片藥物處方的醫生和藥劑師。兩年后，司法部內啟動阿片藥物欺詐和濫用偵查部門。該部門的任務是起訴與阿片類藥物有關的醫療欺詐行為的個人，他們還聘請了律師專門處理阿片藥物與醫保欺詐問題。

而2016年，美國通過了“21世紀治愈法案”，包括在兩年內撥款10億美元，向各州提供應對阿片類藥物危機的補助金，用于藥物成癮的預防和治療。

醫療界也在行動。2016年3月，美國疾病預防控制中心發布了針對慢性疼痛患者處方阿片類藥物的指南，建議用對乙酰氨基酚和布洛芬代替阿片類藥物止痛，鼓勵醫生用運動和行為治療的方法幫助患者緩解疼痛。這和世衛組織的想法一致，對于這類止痛藥的使用，世衛組織建議采用階梯式方法，先用非阿片類藥物，然后用弱阿片類藥物，如果疼痛加劇，才可用強阿片類藥物。

次年，阿片藥物成癮委員會發布最終報告，提出了56項全面應對藥品成癮的建議，包括建立全國性藥物法庭，該法院對阿片類藥物成癮者提供全面治療設施，而非只是簡單判刑。

而在2017年9月，美國最大的藥品零售商CVS宣布，該企業開始對阿片類處方藥實施新的限制，對剛開始接受疼痛治療的患者僅提供7天的供應量。而在當地時間2018年2月10日，普渡制藥宣布，該公司將不再向醫生推銷阿片類藥物并已裁掉銷售部超一半的員工。

問題企業入華

在女兒去世后，安吉拉建立了一個以女兒名字命名的基金會，以幫助和支持那些試圖擺脫藥物成癮的家庭?！拔椅ㄒ坏南Ｍ褪前惖墓适?，我家庭的悲劇，可以成為變革的催化劑?！?/p>

但這場席卷全美的“遏制阿片藥物成癮風暴”，對另一些美國人來說，則是難以承受的痛苦。很多常年依賴止痛藥的病人越來越難開到和之前相同的藥量。他們開始集結抗議：“我們需要止痛藥”“政府應對這場危機不應該把急需藥物的病人當成敵人”。

在大洋彼岸，對疼痛的接受程度在中西方出現嚴重的兩極分化。

中國很多經歷晚期癌痛的病人，不管醫生如何勸說，也不愿意使用阿片類止痛藥，一些甚至試圖放棄生命。2018年8月，北京301醫院疼痛科路桂軍主任遇到了一位肺癌末期全身骨轉移的患者，在省級醫院兩度實施自殺，只因“痛苦難忍，不愿給家人帶來更多負擔”。

這似乎成為醫藥公司最好的突破口。

據美國媒體報道，在北美慘遭抵制后，普渡制藥正利用關聯企業迅速滲入拉美、亞洲、中東和非洲等新興市場。在美國以外的地區，一家名為萌蒂制藥（Mundipharma）的公司聲名鵲起，主打產品便是癌痛和非癌痛藥物。

無數身影可以看到兩者的關聯，普渡制藥和萌蒂制藥都歸為薩克勒家族所有。過去二十年中， 奧施康定的成功創造了350億美元的收入，使薩克勒成為全美最富有的家族之一，而萌蒂制藥則代理普渡制藥在海外多種產品的銷售，包括奧施康定、美施康定和丁丙諾啡透皮貼劑等。

“其實就是一家公司?！币幻绹鴩H律所的高級律師告訴南方周末，該律所幫多家世界知名藥企做法務和合規工作。

根據《洛杉磯時報》報道，這幾年，萌蒂制藥開始在巴西、中國等地大量舉辦培訓研討會，要求醫生克服“阿片類藥物恐懼癥”，開出止痛藥；他們還贊助增強公眾認知的推廣活動，鼓勵人們為慢性疼痛尋求治療手段，破除“應用止痛藥常見誤區”。而由萌蒂制藥資助的相關研究，顯示了在這些地區有數百萬人的慢性痛癥缺乏足夠的治療。

對此，美國食品藥品監督管理局前局長大衛·A·凱斯勒反思，沒有認識到止痛藥的危險是現代醫藥學最大錯誤之一。他注意到萌蒂制藥已大舉進入國外市場，“和大煙草公司的劇情一模一樣。美國在國內采取措施限制銷售，公司就去往海外”。

1993年，萌蒂制藥開始在中國成立分公司，但市場反應平平。癌癥病人的增多給這類公司帶來了新的機會，但他們更希望把市場擴大到慢性疼痛。

在全球臨床試驗登記網站可以查詢到，2013年開始，萌蒂制藥在中國30家醫院同時開展了一項“奧施康定治療非腫瘤疼痛”的臨床試驗，目前已宣告完成。

而在前述2018年9月5日萌蒂制藥的媒體座談會上，當記者問到成癮問題時，3位專家都堅持，“過去幾十年沒看到因為鎮痛治療產生成癮依賴的”，而且“疼痛本身是成癮的天然拮抗劑”。