日本藥價改革啟示

張興 陸英哲

一水之隔的日本，因為政府2017年底發布的藥價新改革方案中，對藥品降價發力過狠，招致業界猛烈批評。

日本制藥團體聯合會會長多田正世對方案表達了強烈不滿，批評相關部門推行的不是深化藥品定價機制的改革，而是深化藥品降價的改革。美國研究制藥工業協會及歐洲制藥團體聯合會亦在方案公布當天發表聯合聲明，表達對藥價改革最終方案的失望，認為這是嚴重倒退，將重創制藥行業的創新性，嚴重影響產業對日本經濟貢獻?；颊咭鄵母母飳е屡f疾重返。

此時，中國在大刀闊斧加快新藥引進時，應如何未雨綢繆確保這項惠民政策能落實、可持續？日本的本輪藥價改革始于2010年左右，當時的市場環境與我們目前面臨的狀況有諸多相似之處，改革歷經曲折反復，個中經驗值得我們認真分析借鑒。

日本是緊隨美國其后的全球第二大藥品消費國，同時也是藥品生產大國，本土不乏像武田制藥、安斯泰來、第一三共等大型制藥企業。2015年國民醫療費達到42兆日元，其中處方藥物支出近8兆日元（約合5000億元人民幣）。醫療費GDP占比約為8%左右。

在藥品定價過程中，日本有一套完整的管理辦法，對創新藥、長期收載藥品（醫保目錄內收錄的有仿制藥的專利期外原研藥）、仿制藥實行不同的定價政策。創新藥定價主要通過類似藥品效果比較法、成本定價法和不同規格藥品比較法來確定價格。

為保護制藥企業的創新性，政府在創新藥、長期收載藥品和仿制藥之間設置較大差價。新藥定價方法之一是選擇同一效能、藥理作用、化學結構類似的藥品作為對照藥，以對照藥通常一日最大用量的價格為基礎，結合新藥的創新性、有用性和市場性等因素來最終確定。沒有如前所述的參照藥品，則根據成本計算新藥價格。根據這種方法計算的藥品價格，還會參照在歐美上市的同類藥品價格進行一定調整，確保制藥企業不會漫天要價。

仿制藥根據進入醫保目錄的時間順序定價，原則上首仿藥按原研藥價的70%制定。仿制藥數量越多，新進入醫保目錄的同類仿制藥品價格就越低。

日本的藥價制度與兩項醫療制度安排密切相關：醫療保險和高額療養費制度。

日本的全民醫療保險制度于1961年正式確立。國民健康保險體系、健康保險體系覆蓋全體國民，前者基于社區，后者基于雇主?；I資來源主要是國家及地方稅收、企業雇主及個人繳納保費。支付模式是，患者就醫時自費約30%，其余70%由醫療保險支付；政府通過制定全國統一的醫保價格目錄控制醫療費用；由社會保險診療報酬支付基金統一負責醫療費用結算。

在這項制度下，所有的醫院，無論是公立還是私立，所有的醫療服務、器械、藥品均由政府統一定價。

為減輕家庭醫療負擔，日本政府還規定，如果患者一個月內醫療支出超過一定限額，超出的部分將由醫療保險基金支付，根據年齡、家庭收入等條件，家庭月支付限額從數萬日元至數十萬日元不等。由于該項制度安排，像Opdivo等高價藥物一旦由于適應癥擴大，導致適應人群擴大，將立刻給醫?；饚砭薮蟮闹Ц秹毫?。

為應對市場變化，厚生勞動省每兩年對醫保價格目錄進行一次修訂。診療報酬調整由設在厚生勞動省下的中央社會保險醫療協議會（下稱“中醫協”）實際執行。

首先，內閣府根據國內的政治及經濟狀況確定醫保目錄的整體修訂率，然后，在整體修訂率的框架內逐條修訂醫療服務、器械及藥品等的價格，條目修訂后費率變化的總和相當于整體修訂率。各條目價格修訂后對整體修訂率的影響是經過數量加權的，厚生勞動省有一整套完備的數據采集系統，監控醫療服務及藥品等的使用量數據。

其中，逐條修訂的具體工作由中醫協負責辦理。其主要由利益相關者代表組成，通過談判，逐條修訂。然而，由于確定價格的過程極其復雜，談判實質上主要在厚生勞動省官員和醫藥服務提供方代表之間展開。

中醫協下設診療報酬基本問題小委員會、藥價專門部會以及新設的費用對效果評價專門部會等六個專業委員會。以藥價專門部會為例，其人員構成有來自支付方的代表如健康保險、船員保險、國民保險等保險機構，也有醫療服務提供方代表，如醫師、藥劑師代表，還有來自公益和行業的代表。

日本曾面臨嚴重的新藥滯后上市問題。

2010年以前，由于兩年一度的藥價修訂機制，專利藥品同樣面臨降價調整風險，因此海外制藥企業在日推新藥上市動力不足，這導致使用未被認可藥物案例層出不窮，以及超適應癥用藥明顯增加，造成醫療風險增高，未竟醫療需求得不到及時滿足，藥品調查數據不準確等，從而誤導政策制定等一系列問題。

為改善這一狀況，日本制藥團體聯合會，牽頭制定了藥價制度改革提案，提出“一降一升”的方針：通過進一步降低長期收載藥品價格，換取維持創新藥物在專利期內價格不變的政策。

此舉旨在解決三問題：一是消解未認可藥物的不當使用，超適應癥用藥的問題。對于醫療必要性高、需求量大的未認可藥物及超適應癥使用藥物，厚生勞動省認真研究，加速外國新藥上市審批流程；二是消解藥物上市滯后期。構筑恰當的創新激勵機制，保護專利藥品在專利期內獲得合理收益，同時鼓勵從藥物開發早期著手，推進國際多中心協同研究；三是加速滿足未竟醫療需求。研發再投資增速，加快新藥上市。

方案一出，引起巨大爭議，尤其是保護專利藥品價格的條款受到強烈質疑。幾經周折才于2010年初被批準試行。試行期間，未認可藥品使用、超適應癥用藥、藥品上市延期等問題得到明顯改善。

然而，新藥的快速上市也在不斷考驗著厚生勞動省官員的神經。2015年抗丙肝病毒藥物Harvoni及Sovaldi在日上市，據估計費用當年即占到總醫療費的0.7%左右，導致國民醫療費突破歷年穩定增長率2%左右，猛增至3.8%。

2014年抗黑色素瘤藥物Opdivo在日上市，年治療費用達7000萬日元（約400萬元人民幣），隨著2016年底其適應癥范圍擴大到非小細胞肺癌及腎細胞癌，醫療保險支付壓力劇增，日本政府不得不啟動臨時價格改定談判，裁定Opdivo降價50%，2018年價格下調至2500萬日元/年。

近八年摸索后，2017年底，深化藥品改革方案終稿錘音落地。與制藥界“一降一升”的最初設想大相徑庭，各方博弈后定為“長創雙降”。

業界和厚生勞動省產生巨大分歧。最終方案擯棄了之前的創新藥遴選方法，改為得點制，即以藥品指標、企業指標計分，根據得分劃成三個加算層級。相比舊方案，新方案遴選的價格維持藥品目大幅減少。2016年藥價改訂時，進入新藥創出加算遴選范圍的共823品目，其中可維持藥價不變的656品目，占總體的79.7%。如按照最新規則，能得到滿點、維持藥價不變的僅有約5%的企業。

新方案還進一步打壓長期收載藥品價格。規定仿制藥替換率80%以上的長期收載藥品，在仿制藥上市16年后必須與仿制藥價降到同一價格水準。替換率未達80%的長期收載藥品，在仿制藥上市20年后必須降到仿制藥價1.5倍的水準。鼓勵原研藥企業啟動對與仿制藥同價的長期收載藥品的退市工作。

“長創雙降”方案，重創了前期大量投入創新的海外制藥企業，對日本整個制藥界亦產生重大影響。于是便有了文初業界的振臂疾呼。以日本以往的經驗來看，業界的呼聲并不是空穴來風，政策變動使整個制藥界都在擔心政府會走回改革前的老路。

日本此次改革除去降價的核心議題外，其藥價管理體系及其他若干政策，值得我們學習。

首先，完備的基礎數據采集體系支持的數據驅動的決策程序。日本政府有完備的社會經濟學調查體系，與藥品消費相關的有國家數據庫（NDB）、社會醫療行為統計、長期照顧險給付費實態調查、患者調查等。此外商業數據服務公司業務也非常發達，包括像JMDC、MDV等公司能夠提供詳細診療數據。根據這些調查，政府可迅速對藥品市場變化做出反應。隨著數據采集匯總速度提升，新藥價改革方案中提出對于市場規模超過350億日元的藥品每年執行四次藥價調整。而在兩年藥價調整的間隔年亦會針對所有醫保目錄藥品進行抽查，進而調整藥價。

此外，本次改革另一創新之處是成本效果評價體系。作為藥品定價的基本方法之一，該評價方法于1999年首次被引入英國，隨后也被法、德、澳等多國采用。新改革方案在中醫協下新設成本效果評價專門部會，于2016年4月開始對7種藥品及6種醫療器械試評價，并將于2019年度對達到相當規模的醫藥品正式實施評價，并基于評價調整價格。

就中國現狀而言，加速引進新藥、加速新藥醫保覆蓋已為主流意見。未經詳細評估，盲目引進、盲目覆蓋恐怕會對目前初具規模的醫療保險體系的可持續性造成沖擊。政府在滿足未竟醫療需求的同時，還需加大對藥品定價關鍵環節的基礎投入，是目前國內凸顯出來的一大重要問題，將對未來藥品定價的科學決策產生深遠影響。

（作者張興為日本國立政策研究大學院大學博士、陸英哲為一橋大學MBA，編輯：王?。?/p>