語義性癡呆患者腦99mTc-SPECT影像學特征分析

金 軼 ，周 知 ，李旭東 ，焦勁松 ，鄭玉民 ，賈樹紅 ?

（1.中日友好醫院 神經科；2.干部醫療科；3.核醫學科，北京 100029）

語義性癡呆（semantic dementia，SD）為額顳葉變性 （frontotemporal lobar degeneration，FTLD）中一相對少見類型，也稱為FLTD的顳葉變異型（temporal variant FTD，tvFTD）。 其主要臨床表現為命名障礙及語義性知識的衰退，目前國內對該類疾病的報道較少。本研究對我院神經內科門診收治的臨床確診為SD的患者進行頭部99mTc-SPECT掃描，應用SPM軟件對其進行分析，研究其腦血流灌注水平的改變特征，以提高對SD患者病理生理改變的認識。

1 對象和方法

1.1 研究對象

SD患者5例，均為我院神經內科記憶門診患者，診斷符合2014年中國額顳葉變性專家共識[1]及2011年 Gorno－Tempini等[2]診斷標準，且無明顯腦梗死、顱內占位、硬膜下積液等其他中樞神經系統疾病。另在我科門診患者中抽取10例，其一般神經心理量表得分均在正常范圍內，頭部影像學檢查未見有明顯異常，且無嚴重軀體疾病史，作為正常對照。

1.2 研究方法

1.2.1 神經心理學檢查

對所有患者進行下列神經心理學量表檢查。（1）總體認知評價：簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利爾認知評估 量 表 （Montreal cognitive assessment，MoCA）。MMSE及MoCA分數均在0～30分之間，分數越低，認知能力越差。一般認為，中國人群初中以上文化程度者，MMSE評分應在26分以上[3]。本研究所納入的正常對照者該項檢查均為正常。（2）生活能力評價：日常生活能力量表 （activities of daily living， ADL），該量表評分在 20～80 分之間，分數越高，日常生活能力越差。（3）精神癥狀評價：神經精神問卷（neuropsychiatric，NPI），該量表評分在0～144分之間，評價12項癡呆患者中常見的的精神行為癥狀。分數越高，精神癥狀越重。（4）詞語流暢性檢查：要求受試者在1min內列舉盡可能多的動物名詞。（5）Boston命名量表：共30個線條圖，每個圖形記1分，評分在0～30分之間。

1.2.2 影像學檢查

對所有入組對象行99mTc-SPECT腦血流灌注顯像檢查，檢查前受檢者口服高氯酸鉀，靜息狀態下封閉視聽30min，靜脈注射顯像劑99mTc-雙半胱乙酯（99mTc－ECD）30mCi，20min 后進行圖像采集，所用儀器型號為SIEMENS Symbia T2型雙探頭SPECT，每個探頭每6度采集一楨，每楨采集時間25s。采集矩陣 128×128（每像素大小 3.90×3.90mm，層厚3.9mm）。SPECT數據采用有序子集最大擬然法（ordered subset expectation maximization，OSEM）方式重建及校正，獲得腦部軸位、冠狀位及矢狀位圖像。

1.2.3 SPECT圖像處理及數據分析

所獲得的99mTc-SPECT圖像在SPM8軟件（http：//www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/） 中進行頭動校正，標準化投射至MNI（Montreal neurological institute）標準SPECT腦模版上。

為提高信噪比，標準化的圖像經過8mm的半高寬高斯核函數（8mm FWHM Gaussian kernel）平滑處理。為消除不同樣本進行SPECT檢查時整體腦血流的差異，總腦血流量以50ml（100ml/min）進行標定。處理完成后的圖像在SPM8中應用雙樣本 t檢驗（P未糾正＜0.01）來比較體素間的差異。 后續應用 xjView9（http：//www.alivelearn.net/xjview/）圖像工具包統計所有＞100個體素的血流灌注減低區的相對位置、體素大小及涉及的腦區，并投射到標準腦模型上。

2 結果

2.1 臨床特點

納入研究的5例SD患者的一般情況及神經心理學量表結果如表1所示，其中男3例、女2例。受教育年限在12～16年之間（高中至大學文化水平），均為右利手。發病年齡在65～74歲。其中4例進行了MMSE、MoCA量表檢測，另1例患者因激越情緒不能配合進行檢查。進行測試的4例SD患者的MMSE及MoCA量表得分均較正常人低，提示不同程度的的認知功能下降。5例SD患者中4例完成了Boston命名測試及詞語流暢性測試，其命名測試得分不佳，詞語流暢性均有較明顯下降。5例SD患者中4例有不同程度的NPI得分，提示有精神異常表現，主要異常行為包括淡漠、脫抑制等。NPI量表得分在0～63分。5例SD患者均有不同程度的日常生活能力降低，ADL得分為25～34分。

2.2 SPECT腦血流灌注顯像SPM分析

SD患者及正常對照受試者的SPECT結果經上述分析，處理后結果如表2及圖1（見封二）所示。表明本研究所納入的5例SD患者與正常對照相比，在左側顳下回及左側丘腦附近區域2處解剖學位置有較為明顯的血流灌注降低。

表1 患者的一般臨床特征

表2 5例SD患者大腦主要血流灌注降低區分布

圖1 5例SD患者與對照組腦SPECT圖像SPM分析結果。A為差異有意義區在透明腦上的投影，B為有意義區在標準腦表面的投影，C為有意義區在標準腦軸位上投影?？梢奡D患者組與正常對照組相比，血流灌注顯像有較明顯降低的區域主要有2處，分別為左側顳下回及左側丘腦附近區域，其中較大區域為左側顳下回周圍區域。注：C圖顯示由于影像軟件顯示關系，顯示左側為實際左側，顯示右側為實際右側。

3 討論

SD這一概念在1989年由Snowden等正式提出，經過多年的發展，目前公認為額顳葉變性的一個特殊亞型[4]。SD以語義知識（概念）的進行性喪失為最大特征，包括對詞語含義的理解能力，客觀目標的理解等?；颊叻钦Z義方面的能力能相對保持，部分患者甚至能在較長時間內保持相對的日常生活能力。

研究表明，SD患者的腦結構改變主要集中于顳葉前部，尤其是左側顳葉，且語義缺失的嚴重程度和其萎縮的程度相對應，其他的受累位置包括杏仁核，島葉前部，額葉的一部分等[5]。隨著疾病的進展，與同屬于FTLD范疇的的其他亞型、如進行性非流利性失語（progressive nonfluent aphasia，PNFA）、行為變異型額顳葉癡呆（behavioral variant frontotemporal dementia，bvFTD）相比，其顳葉萎縮速度更快[6]，且在疾病發展的后期，可能出現雙側顳葉的受累[5]。近年來運用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等多模態影像學技術對大腦纖維連接的研究表明，顳葉前區與顳頂葉、額葉區廣泛連接，起到連接各結構的作用[7，8]。在該項研究中，SPM分析所發現的左側顳葉血流灌注降低是與其可能出現的左側顳葉體積萎縮這一結構上的改變相對應的。同時5位SD患者均為右利手，這也與我們通常關于語言優勢區及語言功能的認識相符合，即大腦優勢半球的病變更可能使患者出現語言方面的障礙[9]。

研究中我們發現，SD患者出現了左側丘腦區域的血流灌注降低。按傳統觀念，FTLD是一個主要使大腦皮層受累的疾病，較早的功能影像研究也證實了FTLD患者主要出現皮層代謝水平的降低[10]。但進一步的研究表明，雖然其病理生理機制和意義尚未能完全闡明，主要使大腦皮層受累的神經退行性疾病同樣也能出現深部灰質核團的體積下降和白質的損害，包括基底節的若干區域、丘腦等[4，11～13]，并且有研究表明，bvFTD 的皮質下核團萎縮較AD更為明顯[14]。不足的是，可能因SD是一個較少見的疾病，目前已有的研究普遍將SD歸入FTLD進行分析，這不利于對每一個疾病亞型的理解和認識。我們研究中發現的這一結果，即在SD患者中觀察到丘腦區域的血流灌注程度降低，表明SD單獨作為FTLD的一個亞型，本身也有可能出現深部核團的功能改變。因為結構改變是功能改變的基礎，所以在SD患者中也可能會出現丘腦等深部核團體積的降低等結構改變，這需要進一步的研究，如針對SD患者的高分辨率核磁共振檢查等來闡明。

丘腦作為大腦功能連接中的一個重要部分，與額葉、邊緣系統等結構有大量的聯系。這些聯系中，額葉－皮質下回路（frontal-subcortical circuit）中起源于背外側前額葉皮層 （dorsolateral prefrontal cortex）、眶外側皮層（lateral orbital cortex）和前扣帶回皮層（anterior cingulate cortex）的3個通路均與丘腦有密切聯系，他們對人的執行功能、人格等方面有重要的影響，這也是FLTD出現行為異常、人格改變等精神行為異常的重要生理基礎。丘腦還參與了內側顳葉－邊緣系統通路（medial temporal-limbic circuit），該通路在記憶的儲存上起重要作用[15，16]。如上所述，由于丘腦參與在多個涉及到記憶的通路中，故丘腦的損傷可能同時出現記憶儲存和提取的障礙。這一記憶受損的特征在SD患者中已經得到證實[17]，并且與AD患者有所區別[18]。我們的研究發現了SD患者出現了丘腦的血流灌注水平降低，這可能和SD患者的認知功能下降有一定關系。

在我們的研究中，首先限于SPECT成像分辨率和影像后處理技術限制的關系，我們還不能量化丘腦亞結構受累的程度，但大致主要受累的區域為丘腦后結節和腹后內側核 （dorsomedial nucleus）區域。其中腹后內側核在丘腦涉及的3個額葉－皮質下回路中均有參與。結合前述在bvFTD患者中觀察到包括丘腦在內的深部核團萎縮，表明SD作為FTLD的一個亞型，其出現精神行為方面的異?？赡芘cbvFTD有共同的病理生理基礎。其次，由于SD為一個相對較少見的疾病，本研究的樣本數量較少，不能得出更為有力的結論。在將來的研究中，如果能獲取更多SD患者的更詳盡的結構及功能影像學信息，如高分辨率核磁影像、18F-FDG PET顯像等，可能有助于我們更好地理解這一疾病。

4 參考文獻