椎間孔鏡直視下脊神經后內側支射頻消融術治療小關節源性腰痛

楚福明，李越，黃莉，吳忌，唐小松，黃子洋，王雯，蘇洪，肖清清

（四川省骨科醫院頸肩腰腿痛1科，四川 成都 610041）

小關節源性腰痛是由于腰椎關節突關節的損傷、退變和炎癥等因素引起，以機械性腰痛為主，約占慢性腰痛患者的15%-40%[1]，患者可伴有臀部和下肢牽涉性疼痛。關于本病的治療，目前尚無統一方案，保守治療一般以口服非甾體類藥物為主，但停藥后易復發，疼痛改善有限[2]。研究表明，脊神經后內側支在此類腰痛中起到重要作用，近年來，已有學者嘗試在超聲、X線透視或CT等引導技術輔助下施以去神經化治療（神經損毀或切斷術），取得較好療效[3]。但由于小關節結構復雜、非直視下行去神經手術有一定的操作盲目性，導致脊神經后內側支定位困難，臨床報道其成功率僅有43%-80%[4]。為此，筆者在椎間孔鏡下行脊神經后內側支射頻消融術，借助于椎間孔鏡的微創、可視化特點，有效提高了去神經化的效果。本研究基于1年以上的隨訪觀察，將該技術與藥物保守治療進行分組療效對比，以探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：①患者有長期慢性腰痛，病程在3個月以上；②以機械性腰痛為主，在變換體位時易誘發腰痛，可伴有臀部或下肢牽涉痛；③腰椎關節突關節處壓痛陽性；④經X線、CT、MRI檢查，其腰椎小關節有以下任一影像學表現：骨性關節炎；兩側小關節不對稱，有關節內真空積氣；關節突邊緣骨贅形成；關節突增生肥大；關節間隙變窄。排除標準：①影像學檢查，存在明顯的腰椎間盤突出、椎管狹窄或腫瘤壓迫等表現者；②對非甾體類藥物過敏者；③存在腫瘤、結核、感染，或血液系統疾病、消化道潰瘍，以及青少年、妊娠或哺乳期婦女等人群。

1.2 一般資料

按上述選擇標準，納入2014-08-2016-08收治的小關節源性腰痛患者97例，依據治療方案的不同分為兩組：保守組54例，均口服非甾體類藥物治療；射頻組43例，予以經皮椎間孔鏡下脊神經后內側支射頻消融術治療。兩組患者的性別、年齡、病程等基礎資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），有較好的可比性，見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 保守組 均予以口服塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆，規格：200 mg/6粒；生產企業：美國輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20080059）200 mg，2次/d。2周后停藥，同時結合腰背肌功能鍛煉。

1.3.2 射頻組（1）所用器械 射頻系統采用北京北琪R-2000B型射頻治療儀；椎間孔鏡采用德國maxmorespine椎間孔鏡系統。（2）手術操作 術前以脊神經后內側支封閉術確定責任節段關節突關節，術中對責任節段與其上一節段的脊神經后內側支予以射頻消融術治療?；颊吒┡P位，標記其責任節段椎弓根外上側作為進針點，局部麻醉后，經C臂機透視引導，將穿刺針成功穿刺至責任節段的橫突根部與上關節突交界位置，退出穿刺針并固定導絲，取0.5 cm皮膚切口，沿導絲插入逐級擴張管與工作套管，置入椎間孔鏡，利用射頻刀頭探查脊神經后內側支，確認后予以射頻消融術（圖1a-b），期間注意詢問患者的自覺癥狀，退出椎間孔鏡系統，縫合切口，術畢。

圖1 椎間孔鏡工作套管在的正側位置

1.4 療效觀察

（1）記錄射頻組患者的手術時間、術后下地活動時間；兩組患者治療期間的并發癥情況。（2）對比兩組患者治療前、治療后1、3、12個月時的VAS評分和JOA評分改善情況。（3）治療后12個月，對兩組進行改良Macnab療效評價，優：臨床癥狀、體征完全消失，恢復日常工作、學習；良：術后癥狀、體征顯著改善，但仍有輕微癥狀，能勝任日常工作和學習；可：術后有所改善，但仍有一定的活動受限，對日常生活和學習有所影響；差：治療后無明顯改善，甚至加重。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 數據對比

兩組患者的所有數據均采用SPSS 21.0軟件包進行處理，其中計數資料的組間對比采用卡方檢驗；計量資料的組內治療前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況

射頻組43例患者均順利完成射頻消融術，未出現下肢功能障礙等嚴重并發癥。其手術時間為39-71 min，平均 46.3 min；術中出血僅 10-20 ml，住院時間為3-7 d，平均4.3 d；術后下地活動時間為平均1.9 d。保守組于塞來昔布膠囊口服期間，6例出現胃腸道反應，經對癥處理后得以緩解，余無其他副作用。

2.2 VAS、JOA評分改善情況

射頻組患者在治療后1、3、12個月，其VAS評分均顯著低于治療前，JOA評分顯著高于治療前（均為P＜0.05）；保守組治療后1個月時，其兩項指標亦有顯著改善（P＜0.05），但其后，至3個月時療效顯著下降，12個月時進一步下降。

兩組間對比，治療前保守組的VAS評分顯著低于射頻組，JOA評分顯著高于射頻組（均為P＜0.05），其臨床表現的輕重與治療方案不同保持一致。治療后1、3、12個月，射頻組的兩項指標改善情況均顯著優于保守組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2-3。

表2 兩組小關節源性腰痛患者的VAS評分比較

表3 兩組小關節源性腰痛患者的JOA評分比較

2.3 療效比較

治療后1年時，按照改良Macnab標準進行療效評價，射頻組43例中，優23例，良16例，可4例，差0例，優良率為90.70%；保守組54例中，優8例，良11例，可22例，差13例，優良率為35.19%。兩組對比，射頻組的優良率顯著高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

小關節源性腰痛在中老年人群中較為多見，有研究顯示，在45歲以上人群中約占比19%，65歲以上人群中占比則高達57%[5]。近年來，研究認為脊神經后內側支與此類腰痛有密切關系。在解剖學中，脊神經經椎間孔外側分為前支與后支，而后支經骨纖維孔、橫突間韌帶分為內側支與外側支，其中，后內側支于上關節突外側向后下走行，繞上關節突后走行于關節突與副突間，且其細支分布于關節突關節和附近肌肉中。因而，當小關節發生退變、骨贅增生時，將引起脊神經后內側支受壓迫而致疼痛[6]。

關于本病的治療，目前主要以口服非甾體類藥物保守治療為主，但部分患者出現胃腸道不適等不良反應，且研究表明，其短期療效（3個月以內）尚好，但中長期療效維持不佳[7]。本研究中，54例保守組患者在治療后1個月療效明顯改善（P＜0.05），但3個月后，其VAS、JOA評分已隨著時間延長而明顯惡化，提示其遠期療效較差。近年來，學者們基于脊神經后內側支的解剖特點，嘗試將其切斷以達到止痛目的，取得較好療效[8-9]。但開放手術下的神經切斷術存在創傷大、術后康復慢的缺點；在X線、CT引導下經皮脊神經后內側支切斷術雖然創傷明顯減少，但畢竟是影像學技術引導，并非直視下操作，其成功率僅在43%-80%之間，且往往需反復多次穿刺才能成功，術者亦難免受暴露在射線輻射下[4]。盧笛等[10]在C臂機透視下，以針刀切斷脊神經后內側支治療腰椎小關節炎所致的腰痛，其治療1周后的顯效率為96.7%，但12周后已降至76.7%，可能與非直視下的去神經化不徹底有關。

為此，本研究利用椎間孔鏡技術的可視化優勢，在經皮椎間孔鏡下以射頻刀頭對脊神經后內側支予以仔細探查，而后在鏡下予以射頻損毀，有效保障了神經損毀的可靠性。射頻組43例經12個月的隨訪觀察，其術后VAS評分和JOA評分在1、3、12個月時均顯著低于術前（P＜0.05），且療效保持良好，未見明顯的反彈現象，術后12個月時的優良率達到90.70%，明顯高于保守組的 35.19%（P＜0.05），證實了該術式的可靠療效。

我們分析其優勢，包括以下方面：①在孔鏡直視下行神經損毀術，避免了透視引導下反復穿刺可能傷及椎間孔出口處神經的風險；②術中可利用孔鏡通道的持續沖洗作用，清除神經周圍的炎性因子，減少了炎性物質對神經根刺激作用；③孔鏡持續沖洗下，避免了射頻消融對周圍組織造成的高溫灼傷；④孔鏡直視下進行神經損毀，其消融徹底、準確性明顯提高。

綜上所述，相較于傳統口服非甾體類藥物而言，椎間孔鏡下脊神經后內側支射頻消融術治療小關節源性腰痛的改善效果更佳，且療效穩定，安全可靠，可作為一種新型微創的手術治療方案。