高壓氧治療突發性聾伴耳鳴隨機對照試驗的系統評價

彭小嶺，陳胡萍，謝清明，曾憲容

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院高壓氧治療中心，四川 成都 610072；2.成都軍區機關醫院內二科，四川 成都 610000 )

突發性聾是耳鼻喉科及高壓氧科常見的急癥之一，近年來發病率有上升且年輕化趨勢[1]，伴隨耳鳴的發生率可達到70% ～100%[2]，耳鳴患者常伴有睡眠困難、注意力不集中等癥狀，嚴重者可影響日常生活、工作和社會交往，故耳鳴的治療更加備受關注。臨床工作中已觀察到高壓氧對突發性聾伴隨耳鳴有一定療效，但目前尚無大樣本隨機對照試驗，本研究查閱了相關文獻，采用系統評價方法評價高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療對突發性聾伴隨耳鳴的療效，以便進一步為醫生和患者選擇治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型 隨機對照試驗(RCT)，無論是否實施分配隱藏，無論是否采用盲法。

1.1.2研究對象 均診斷為突發性聾患者并同時伴有耳鳴癥狀。

1.1.3干預措施 試驗組：HBO+其他治療；對照組：單用其他治療。其他治療定義為除HBO的任何藥物和非藥物治療，兩組除HBO治療外的其他治療應該一致。療程和參數不限。

1.1.4結局指標為耳鳴改善的有效率。

1.1.5排除標準 診斷為突發性聾，但評估指標無耳鳴療效的研究。

1.2檢索策略計算機檢索CNKI、萬方、維普、CBM、PubMed、EBSCO、OVId等中英文數據庫，中文檢索詞：高壓氧、 突發性聾、 耳鳴，英文檢索詞：hyperbaric oxygen、sudden deafness or sudden hearing loss、tinnitus。

1.3文獻篩選及數據收集剔除重復文獻，通過閱讀文題和摘要排除明顯不相關文獻，再閱讀全文進一步篩檢出符合納入標準的文獻。使用事先設計的資料提取表格提取信息，內容包括：基本信息(作者、發表年份、基線情況)；試驗設計、研究時間和隨訪時間、干預措施、結果測量指標；反映研究質量的指標。數據收集和分析由兩位研究者獨立完成并互相核對，如遇分歧，通過討論或由第三位研究者協助解決，若數據缺失，通過與文獻作者聯系獲取相關信息。

1.4文獻質量采用改良的Jadad量表對納入標準的文獻進行評分，評分內容包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③盲法；④失訪與退出?？偡?分，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.5統計學方法使用Cochrane RevMan 5.2軟件進行Meta分析。分類資料采用相對危險度(RR)和95%CI表示效應量大小，首先利用卡方檢驗判斷研究的異質性，當亞組內各研究結果間存在統計學同質性，若P≥0.1，I2<50%，表示異質性不明顯，選擇固定效應模型進行合并分析；若P< 0.1，I2>50%，表明異質性明顯，可采用隨機效應模型進行合并分析，若異質性過于明顯，則需進一步分析異質性原因和來源，必要時進行亞組分析、敏感性分析。

2 結果

2.1納入研究基本信息通過閱讀文獻題目、摘要及進一步閱讀全文，最后挑選出符合納入標準的研究共9個[3～11]，所有研究均在國內進行，所有研究均對試驗組和對照組的基線情況(包括年齡、性別或病情嚴重程度)進行了比較。7個試驗[3，4，6～10]描述了患者接受HBO時發病的病程，1天至4.5月；9個試驗均描述了患者行HBO的療程，10～30 d，有7個研究HBO治療的壓力為0.25 Mpa[3～5，8～10]，1個為0.22 Mpa[6]，1個為0.2 Mpa[11]，1個研究未提HBO壓力[7]。療效判定均在療程結束時。所有研究均未報道不良事件的發生，見表1。9個研究均為開放的隨機對照試驗，無安慰劑對照。8個研究[3～6，8～11]的試驗組為HBO加常規藥物，對照組為常規藥物，1個研究的試驗組為HBO加電針[7]，對照組為電針。

2.2納入研究的方法學質量評價所有納入的文獻均未提隨機序列如何產生，未提如何分配隱藏，未提是否采用盲法，未描述失訪與退出的數目及理由，所以文獻質量低，Jadad評分均為3分。

2.3Meta分析結果

2.3.1療效分析 9個研究均采用治療后患者耳鳴改善的有效率來判定療效，異質性檢驗提示：無明顯異質性，故采用固定效應模型進行分析，結果顯示，HBO組耳鳴癥狀改善明顯優于對照組[RR=1.63，95%=(1.47，1.80)]，由于文獻量較少，未作漏斗圖分析比較發表偏倚，見圖1。

圖1 兩組治療后耳鳴改善有效率的Meta分析

表1 納入研究的基本特征

2.3.2敏感性分析 汪洋的研究在Meta中所占的權重大，故將其剔除，其余8個試驗作Meta分析，仍提示HBO組耳鳴癥狀改善明顯優于對照組[RR=1.65，95%=(1.46，1.86)]，見圖2。

圖2 敏感性分析

3 討論

耳鳴是指在無相應的外界聲源或電刺激下，主觀感覺耳內或顱內有聲音。耳鳴不包括聲音幻覺，錯覺及體聲，其發生率很高，許多全身和局部的疾病都可以引起耳鳴，突發性聾是其中最常見的一種，其耳鳴的發生率可高達70%以上，耳鳴可以出現于聽力下降前數小時，也可同聽力下降一同出現，亦可作為突發性聾的遺留癥狀長期存在，甚至可以成為不少突發性聾患者就診時唯一的臨床表現。

突發性聾伴隨耳鳴的發病機制復雜，許多學者[13]對其發病機制的討論主要集中在病毒感染、內耳的血液循環障礙、膜迷路破裂、免疫力低下或其他特定情況下出現感染時引起，但也有學者提出“應激學說”[8]可以更完整的解釋其發病機制：應激或應激反應是指機體在受到各種強烈因素( 應激原) 刺激時所出現的非特異性全身反應。應激源包括：①環境因素：強光、感染、創傷等；② 機體的內在因素：自穩態失衡，如心律失常、性壓抑等；③心理、社會因素：職業競爭、工作壓力、孤獨、突發的生活事件等。潘樹義等[12]從臨床觀察、理論基礎、動物和人群實驗、治療現狀等方面證實應激與突發性聾及耳鳴的關系。

HBO治療是指在超過一個大氣壓的環境中吸入純氧以治療疾病的一種物理治療，該治療方法無創，無明顯毒副作用，安全性高，廣泛[14，15]應用于臨床各種缺血缺氧性疾病，突發性聾是其中一種最常見適應癥。在既往突發性聾的治療中，我們更加關注的是聽力的治療，常常不夠重視耳鳴，在治療結束后也以聽力恢復的程度作為評判療效好壞的一個重要指標，而對耳鳴的關心程度不夠。其實耳鳴作為突發性聾的一個重要伴隨癥狀，其治療是否有效，對患者也很重要。

以突發性聾、耳鳴和高壓氧為關鍵詞查閱多個數據庫，可找到多篇文獻報道高壓氧聯合藥物治療較單純藥物治療突發性聾伴隨耳鳴的療效更好，有效率更高，但各研究樣本量均較小。本研究充分查閱相關文獻后最終納入9個RCT，系統評價HBO對突發性聾伴隨耳鳴的有效率，但所有研究均在國內進行，國外[16，17]的研究雖報道了高壓氧治療耳鳴有效，但未報道具體有效率，故未能將其合并分析。本系統評價之所以對每篇文獻所納入患者的病程，高壓氧治療療程，耳鳴療效評價時間及不良反應等基本特征進行歸納總結，其原因在于上述因素均可導致療效的不同。該系統評價發現，9個試驗均為開放性對照試驗，無安慰劑對照，納入研究的樣本量小，所有研究均未報道不良反應，所有試驗用改良Jadad評分均為3分，屬于低質量文獻。分析其可能的原因為：①耳鳴作為突發聾的一個伴隨癥狀，很容易被研究者忽略，研究者關心的更多的是聽力的恢復，而非耳鳴的恢復，故作此研究的學者少之又少，很多高質量的文獻，其觀察的重點是聽力，而非耳鳴。②由于現在對耳鳴還沒有客觀檢查及量化的方法，故耳鳴的療效不能很準確很客觀的評估，2015年中華醫學會耳鼻喉頭頸外科學分會在制定突發性聾的診斷和治療指南的過程中曾提及2007年啟動的“中國突發性聾多中心臨床研究”的初稿中，研究小組曾將突發性聾伴隨的急性耳鳴作為觀察研究的內容之一，但由于上述原因，故最終不得不放棄，且此指南提出高壓氧的療效國內外尚有爭議，不建議作為首選治療方法，如果常規治療效果不佳，可考慮作為補救性措施?？梢姼邏貉踔委熗话l性聾伴隨耳鳴研究甚少，更何況高質量的文獻。

綜上所述，基于當前證據，HBO治療突發性耳聾伴隨耳鳴有一定療效，但由于納入研究質量較低，有必要進一步開展高質量、大樣本隨機對照試驗評價其療效。