慢性腎炎辨證思維新模式的構建

谷 鑫 史話躍 薛 靜

（1.南京中醫藥大學基礎醫學院，江蘇南京210023； 2.南京市胸科醫院，江蘇南京210000）指導：吳承玉

慢性腎炎患者容易復發，治療效果不明顯，患者生存質量較低。因此，提高慢性腎炎臨床辨治水平是亟需解決的重要問題。南京中醫藥大學吳承玉教授提出并構建的“五臟系統辨證體系”，突出了“從癥辨證”的原則，將五臟系統病位（以人體五臟為核心）與病性有機結合，組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的證，形成了規范、統一的辨證體系?；诖?，我們將五臟系統辨證體系應用于慢性腎炎疾病辨證，構建慢性腎炎辨證思維新模式，以期能夠幫助臨床上準確地診斷復雜多變的慢性腎炎病證。

1 慢性腎炎辨證思維新模式構建的理論基礎

辨證是治療的前提，辨證是否準確規范，是取得臨床療效的關鍵。1986年全國中醫證候規范研究會議初步對“證”的概念作了界定：證是疾病發生和演變過程中某階段本質的反映，它以某些相關的脈癥，不同程度地揭示病因、病位、病機、病勢等，為治療提供依據[1]。任何復雜的“證”，都是由病位、病性排列組合而成，病位、病性是根據中醫理論提煉出的不能再分解的基本診斷單元，而非分類綱領?！氨孀C”的核心、本質是通過臨床信息的辨識，而確定病變位置和病理性質，這正是中醫辨證論治必須遵循的“從癥辨證”的思維規律。病位和病性統稱為辨證要素，兩者有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的證，體現了辨證的系統性和發展性、證的特異性和穩定性。吳師創建的以五臟為中心的“五臟系統辨證體系”，將整個人體分成五個生理病理系統（心系統、肺系統、脾系統、肝系統、腎系統），以病位結合病性的內涵貫穿其中，突出“從癥辨證”和“辨病和辨證相結合”的原則，形成了統一的、規范的辨證體系，使整個中醫的辨證方法向著高度綜合化和普遍歸一化的方向發展[2]?！拔迮K系統辨證體系”具有辨證準確靈活，易于掌握使用的優點，更加符合臨床上的辨證思維過程。該辨證思路體現了臨床與傳統應用價值緊密結合的特點，揭示了辨證的基本原理和普遍規律，對提高臨床診斷水平有著重要的指導作用。

2 慢性腎炎辨證思維新模式構建的研究思路

在臨床上，構成慢性腎炎病證（簡稱Z）診斷的核心為病位、病性（簡稱Xn），而病位、病性的歸納提取來源于臨床信息，主要有四個方面：一是對該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示病位或病性，在診斷上具有特定意義，為主癥（簡稱A）；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立病位或病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥（簡稱B）；三是舌脈表現（簡稱C）；四是現代檢測指標（簡稱D）。上述四項可依據下列“五臟系統辨證體系”的組合規律進行辨證：（1）A+B+C+D→Xn→Z；（2）A+B+D→Xn→Z ；（3）A+C+D→Xn→Z ；（4）B+C+D→Xn→Z ；（5）A+D→Xn→Z ；（6）B+D→Xn→Z ；（7）C+D→Xn→Z ；（8）A1+A2+……+An+D→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。本病的D指標，是指病理組織學和/或細胞學診斷為慢性腎炎依據，或臨床上診斷慢性腎炎敏感性和特異性較高的實驗室生化指標及影像學檢查，是慢性腎炎確診的主要依據，也是慢性腎炎病證診斷的必要臨床信息。D的引入，將中醫傳統認識與現代醫學疾病聯系起來，是辨病與辨證相結合的關鍵，提高了中醫診斷的客觀性。諸癥組合的最重要的原則是組合的癥狀必須要體現出該證的病位和病性；諸癥組合亦具有靈活性，要確定慢性腎炎病證的診斷，必須把該證診斷的條件都考慮進去，但又不能機械刻板，如《傷寒論》所謂：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹诰哂幸幏缎?、靈活性的同時，又必須經得起臨床實踐的檢驗，必須具有普遍意義。就慢性腎炎而言，基本病位在腎；病性有痰、瘀、氣滯、（火）熱、濕、水停、氣虛、陰虛、血虛、陽虛等。諸多臨床癥狀即診斷信息可先分析歸納為病位、病性，然后組合得出規范的慢性腎炎病證。慢性腎炎辨證思維新模式的研究思路如圖1所示：

圖1 慢性腎炎辨證思維新模式的研究思路

3 構建慢性腎炎辨證思維新模式與組合規律

“五臟系統辨證體系”以中醫整體觀為指導思想，提出以五臟系統病位為核心，病性與病位按照具有原則性和靈活性特點的組合規律隨機組合，可應用于診斷臨床上復雜多變的慢性腎炎病證。臨床進行辨證時，綜合分析患者復雜的癥狀、體征、舌象和脈象（即臨床信息），從中抓住能反映該病證的病位、病性的臨床特征，達到正確辨證的目的，故辨慢性腎炎病證即是辨其病位、病性。在辨病位、病性的同時，應輔以陽性率較高、特異性較好的實驗室指標與影像學等現代檢查，達到辨病與辨證的統一。

吳教授構建的辨證思維模式，提出構成證（簡稱Z）診斷的核心為病位與病性（簡稱Xn），而辨證要素來源于4個方面臨床信息：主癥（簡稱A）、次癥（簡稱B）、舌脈表現（簡稱C）、現代檢測指標（簡稱D）。臨床辨證時，分析臨床信息，確認主癥、次癥，結合舌象、脈象，提取病位、病性。D是病證結合的關鍵，在中醫四診的基礎上，結合現代檢測指標D，更準確、客觀地進行辨證，尤其在證候特征不明顯時，結合D尤為重要。此辨證思路更符合臨床診療過程，對提高臨床療效具有重要意義。

根據以上辨證思維模式，提出應用于慢性腎炎的辨證模式及組合規律：（1）D+A+B+C→Xn→Z；（2）D+A+B→Xn→Z ；（3）D+A+C→Xn→Z ；（4）D+B+C→Xn→Z ；（5）D+A→Xn→Z ；（6）D+B→Xn→Z ；（7）D+C→Xn→Z ；（8）D+A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。疾病是處于不斷發展變化的狀態，故疾病的不同階段的證亦不同，證候特征A主癥、B次癥、C舌脈與D現代檢測指標也不同。對慢性腎炎來講，D是指病理組織學和/或細胞學診斷為慢性腎炎的癌癥依據，或臨床上診斷慢性腎炎敏感性和特異性較高的實驗室生化指標、影像學表現。首先通過D來確認疾病，在確診慢性腎炎疾病的基礎上進行辨證，在辨證時必須兼顧原則性（須抓住體現病位和病性的臨床信息）與靈活性（即所有癥狀特征不必悉具，只要有提示病位與病性的臨床信息即可）。

4 慢性腎炎辨證新模式之臨床應用舉隅

李某，男，42歲。2017年12月12日初診。

患者因發熱、咽痛后出現全身高度浮腫，24h尿蛋白定量7.56g，血漿蛋白濃度明顯降低，白、球蛋白之比為1.2∶2.1，外院用大量強的松、環磷酰胺、潘生丁、肝素等西藥治療近9個月，未能見效，遂收住入院?？淘\：患者面色無華，精神萎頓，胸悶腹脹，遍身高度水腫，按之沒指，氣短無力，心悸怔忡，難以平臥，腹脹大，叩之聲實，陰囊呈高度水腫，伴有嚴重胸水、腹水征，四肢欠溫。舌苔薄白、質淡，脈沉濡細。主癥（A）：遍身高度水腫，陰囊高度水腫，嚴重胸水、腹水征；次癥（B）：面色無華，精神萎頓，胸悶腹脹，心悸怔忡，四肢欠溫；舌脈特征（C）：舌苔薄白、質淡，脈沉濡細；輔助檢查（D）：24h尿蛋白定量7.56g，血漿蛋白濃度明顯降低，白、球蛋白之比為1.2∶2.1，心電圖無明顯異常。

分析：①患者遍身高度水腫、陰囊呈高度水腫、四肢欠溫提示病位有腎，病性有陽虛；②心悸怔忡，提示病位有心；③面色無華、精神萎頓、四肢欠溫提示病性有陽虛；④遍身高度水腫，陰囊高度水腫，嚴重胸水、腹水征均可提示病性有水飲泛溢；⑤結合舌脈表現，舌苔薄白、質淡，脈沉濡細，提示病性為陽虛。結合既往史及現代檢查，可以判斷該患者此病病位在心、腎；病性為陽虛、水飲泛溢。

中醫診斷，病名：水腫；證名：心腎陽虛水泛證。

西醫診斷：慢性腎炎。

從該病案可以看出，病證結合（通過D辨?。?，從癥辨證（根據臨床信息A、B、C確定慢性腎炎病證的病位、病性），這樣的辨證思路，體現原則性和靈活性相結合，符合中醫“從癥辨證”的基本原理與辨證規律。

5 慢性腎炎辨證思維新模式與組合規律的研究意義

慢性腎炎是多病位、多病性相兼的疾病，證型復雜多變，臨床極易漏診、誤診，臨床療效不顯著，多因缺乏統一的辨證標準、病位病性診斷標準、治療方案和診療常規，或缺乏具備高水平循證醫學依據的基礎和臨床研究，或辨證時“以病套證”，或各醫家的個人經驗較多，主觀性較強等，故慢性腎炎辨證時需要規范的、靈活的辨證體系。

我們將“五臟系統辨證體系”應用于慢性腎炎辨證，構建的慢性腎炎辨證思維模式與組合規律在整體上揭示中醫對慢性腎炎病證辨證的基本原理與普遍規律，同時又重視采用現代科學研究的方法，注重辨病與辨證相結合的思路與方法，保持了傳統應用價值與臨床緊密結合的中醫病證結合的思路，使慢性腎炎病證辨治更加靈活準確，易于掌握，更符合臨床診療過程，對提高臨床慢性腎炎辨證的準確率起到重要的指導作用。

本文在系統梳理歷代辨證方法，認識辨證思維原理和規律的基礎上，提出以中醫整體觀為指導、五臟系統病位為核心、按病性分類立證的中醫慢性腎炎辨證思維模式。該思維模式摒棄“以病套證、以證套癥”的弊端，突出“以象測藏、從癥辨證”的原創思維與原則，強調以慢性腎炎病位、病性特征的獲取和識別為研究基礎，以病位結合病性的內涵貫穿辨證始終，兩者有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的慢性腎炎病證，體現了辨證的系統性和發展性、證的特異性和穩定性。我們通過構建以“五臟系統辨證體系”為核心的慢性腎炎辨證思維模式，希望能夠幫助臨床上準確地診斷復雜多變的慢性腎炎病證，提高原發性慢性腎炎病證辨證的準確率和臨床療效。