宋晉剛 崔易坤*尹振宇 趙兵 黃海峰 羊剛毅
腰椎間盤突出癥(LumbarDiscHerniation,LDH)是最為常見的脊柱退變性疾病,病變突出的髓核刺激或壓迫硬膜囊及相應的節段神經根,引起腰痛及下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀。本病癥人群中發病率高,嚴重影響患者日常工作和生活,治療手段多樣[1],其中微創手術治療越來越受到患者和醫師的青睞,比較常見的有小切口髓核摘除、微創通道下髓核摘除及椎間孔鏡下髓核摘除術三種。我們通過對我院脊柱外科2015年12月~2016年12月微創治療的單節段腰椎間盤突出癥患者120例的臨床資料進行整理分析,探討不同微創手術方式治療腰椎間盤突出癥的策略。
收集我院脊柱外科2015年12月~2016年12月治療的單節段腰椎間盤突出癥患者120例,其中小切口開窗手術60例(A組),微創通道手術30例(B組),椎間孔鏡30例(C組)。A組:男41例,女19例,年齡30~70歲,年齡(40.1±10.2)歲,病程3~25個月,平均(9.1±1.2)個月,L4-5椎間盤突出39例,L5-S1椎間盤突出21例。B 組:男20例,女10例,年齡28~72歲,平均(42.3±9.6)歲,病程7~28個月,平均(10.2±1.3)個月,L4-5椎間盤突出20例,L5-S1椎間盤突出10例。C組:男22例,女8例,年齡31~75歲,年齡(41.6±9.2)歲,病程7~31個月,平均(9.6±2.5)個月,L4-5椎間盤突出18例,L5-S1椎間盤突出12例。
A組:患者持硬麻后俯臥位,消毒鋪巾,C臂定位后以病變節段腰椎間隙為中心作后正中切口,長約5 cm,切開皮膚、皮下組織,沿患側棘突剝離,顯露病變節段椎板,椎板咬骨鉗咬除椎板下緣開窗,剝離并切除黃韌帶,分離顯露硬膜囊及受壓神經根,游離保護神經根,髓核鉗摘除髓核組織(見圖1A),必要時擴大神經根管,沖洗縫合,放置引流管。術后臥床1周下床活動。
B組:患者持硬麻后俯臥位,消毒鋪巾,C臂定位后以病變節段腰椎間隙為中心作后正中切口,長約2cm,插入逐級擴張管道,撐開并固定管道系統,顯露病變節段椎板,再次確認通道位置無誤。椎板咬骨鉗咬除椎板下緣開窗,剝離并切除黃韌帶,分離顯露硬膜囊及受壓神經根,游離保護神經根,髓核鉗摘除髓核組織(見圖1B-C),必要時擴大神經根管,沖洗縫合,放置引流條。術后臥床2~3天下床活動。
C組:患者俯臥位,持硬麻或局麻,根據節段及髓核突出部位選擇側方椎間孔或后方椎板間入路。9例 L5-S1穿刺困難者行椎板間入路,其他21例選擇椎間孔入路。C臂透視下確定病變椎間隙的體表投影,并畫線標記穿刺點,尖刀切開皮膚小口0.5 cm~1 cm,多次C臂正側位確定穿刺針位置良好后,植入導絲,固定導絲拔出穿刺針,逐級擴展套管,必要時用環鋸行關節突成形。置入工作管道,插入椎間孔鏡,鏡下分離顯露椎間盤髓核,探查神經根受壓情況,摘除髓核組織,松解神經根,射頻止血及纖維環成形(見圖1D-F)。拔出工作管道,縫合1針。術后臥床0.5天~1天下床活動。
三組病例術中均未出現大出血、神經損傷、腦脊液漏等嚴重并發癥。
1.3.1 一般情況
記錄患者手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數等數據,進行比較分析。
1.3.2 腰痛及下肢放射痛
采用 VAS疼痛評分標準來評價:根據疼痛程度分為0~10分,無痛0分;輕度疼痛1~3分;中度疼痛4~6分;重度疼痛7~9分;劇烈疼痛10分。記錄患者術前、術后隨訪的相關數據。
1.3.3 療效評定
采用改良Macnab標準[2]進行療效判定,優:癥狀完全消失,恢復原來的工作和生活;良:有輕微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;可:癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差:治療前后無差別,甚至加重。
運用統計學軟件SPSS20.0進行數據分析,其中連續性變量用均數±標準差表示,三組間比較采用方差分析。分類變量的比較采用Pearson卡方檢驗。<0.05為差異有統計學意義。組內采用單樣本 檢驗,組間采用獨立樣本檢驗;同組不同時間點評分采用Friedman檢驗,多重比較采用Wilcoxon檢驗,組間不同時間點評分比較采用U檢驗。<0.05認為差異有統計學意義。
三組患者手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數進行比較,有統計學意義(<0.05)。C 組手術時間明顯長于A、B組;A組出血量明顯大于B、C組;A組切口長度明顯大于B、C組;C組下床時間、住院時間明顯短于 A、B組(見表1)。小切口手術術中需要沿一側棘突、椎板剝離肌肉,椎板拉鉤和開窗可能會損傷部分關節突,對腰椎穩定性有一定影響,通常術后需要臥床休息一段時間,大概1周。Quadrant微創系統是基于后路椎間盤鏡技術發展而來,不采用小切口手術沿一側棘突旁剝離,而是通過擴張套筒的逐級擴張來顯露病變間隙,減少了對椎旁肌肉的損傷,術后臥床時間短,大概2~3天。椎間孔鏡技術完全不損傷骨性結構,對脊柱的穩定性幾乎沒有影響,理論上術后即可下床活動,但患者術后穿刺點疼痛,大概0.5天~1天下床。
表1 各組手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數
表1 各組手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數
注:a與A組比較<0.05;b與A組比較<0.01;c與B組比較,<0.05;d與B組比較<0.01。
組別 手術時間(min)出血量(mL)切口長度(cm)下床時間(天)住院時間(天)40±10 50±10 5±2 7±2 10±3 60±15 20±10a 0.7±02bd A組B組C組3±1a 5±2a 7±2 90±30bc 10±5bd 1±0bd 5±2bc
三組患者術前、術后、術后1、6、12個月腰腿痛VAS評分比較,差異無統計學意義(>0.05)(見表 2)。
表2 各組微創手術前后腰腿痛VAS評分比較(分)
表2 各組微創手術前后腰腿痛VAS評分比較(分)
組間比較,>0.05。
組別 術前 術后 術后1月 術后6月 術后12月A組B組C組8.20±0.65 2.52±0.61 2.10±0.56 1.60±0.35 1.01±0.56 8.15±0.55 2.63±0.56 2.15±0.62 2.20±0.44 1.65±0.52 1.02±0.48 8.18±0.76 2.55±0.65 1.52±0.38 1.15±0.51
三組患者治療前后改良Macnab法比較,優良率均>90%,各組差異無統計學意義(>0.05,見表 3)。
表3 各組療效評定(n=20,例)
圖1,A小切口椎間盤髓核摘除;B、C微創通道下椎間盤髓核摘除;D-F椎間孔鏡下顯露神經根并摘除髓核。
隨著脊柱外科技術的發展,以及人們對術后生活質量要求的提高,手術微創化逐漸成為外科治療的主流趨勢。腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病,目前的微創手術治療主要有小切口開窗、微創通道、椎間孔鏡等三種方式。小切口椎板開窗髓核摘除是經典的傳統術式,其創傷小、對脊柱穩定性破壞小,技術要求相對不高,不需要特殊設備,為廣大脊柱外科醫生所熟悉和使用。該技術應用最廣,從基層醫院到教學醫院均有醫師采用。術中需要沿一側棘突、椎板剝離肌肉,椎板拉鉤和開窗可能會損傷部分關節突,對腰椎穩定性有一定影響,通常術后需要臥床休息一段時間。常見的并發癥有腰痛、手術節段錯誤、硬脊膜撕裂、復發等。術后復發行需二次手術的病例,因椎旁及椎管內粘連嚴重,手術通常比較困難。
Quadrant微創系統是基于后路椎間盤鏡技術發展而來,不采用小切口手術沿一側棘突旁剝離,而是通過擴張套筒的逐級擴張來顯露病變間隙,減少了對椎旁肌肉的損傷,術后臥床時間短。與 MED治療單節段椎間盤突出比較,兩種手術療效相近[3]。但該術式在直視下操作,避免了鏡下手眼分離,不改變醫生的手術操作習慣,學習曲線短。該設備相對簡單,費用不高,易于在縣級醫院開展。由于該設備可以解決后路手術大部分病例,譬如骨折、椎管減壓、椎間融合等問題,應用比較廣泛。常見的并發癥有手術節段錯誤、硬脊膜撕裂、復發等。比較小切口手術,術后復發行二次手術的病例,因椎旁不做棘突和椎板剝離,粘連較輕,手術相對容易。
近年來,內鏡技術的應用將脊柱外科的發展推入新的微創時代。比較傳統手術方式,在減少手術創傷、縮短手術時間、減小切口長度、縮減住院時間等方面均有大幅改進[4],經過十余年的發展,手術的近期和遠期療效均得到臨床醫生及患者的廣泛認可[5]。椎間孔鏡技術技術利用不同于傳統的手術入路,經Kambin三角摘除突出的椎間盤髓核組織,完全不損傷骨性結構,對脊柱的穩定性幾乎沒有影響,術后即可緩解疼痛、下床活動。利用視頻系統可以放大64倍進行內鏡下精細操作,能清晰的辨別神經根及椎管內結構,避免無效損傷。操作利用生理鹽水為介質,有一定的灌注壓力,可以減少術中滲血和術后粘連。早期由于技術單一,學習曲線長,該術式的發展受到一定限制。近年來隨著穿刺技術的不斷改進和成熟,從經典的YESS技術,再到切除部分下位椎體上關節突的TESS技術的不斷發展改進[6],椎間孔鏡已經能夠處理包括神經根管狹窄、輕度椎管狹窄的各類椎間盤突出癥。根據髓核突出的類型及影像學特點采用椎間孔入路或椎板間入路[7-9],患者椎間盤突出的位置及椎管狹窄情況進行關節突成形[10],以及鏡下環鋸、鏡下磨鉆等新工具的研發,可以對椎管及神經根管擴大、減壓,進一步豐富了該技術的手術適應癥。椎間孔鏡技術在中大型醫院得到廣泛應用,深受許多脊柱外科醫師的喜愛和患者的追捧。但由于內鏡操作不同于傳統的手術操作,鏡下操作需要手眼分離,入路也跟開放手術大相徑庭,無論采取何種入路其臨床學習曲線普遍較長[11]。該技術的穿刺定位較為復雜,鏡下操作技術要求精準,必須積累一定的脊柱開放手術經驗后才能開展,且設備昂貴,這些主觀及客觀條件都一定程度限制了此類技術在基層醫院的應用。應用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥要嚴格把握適應癥,術前結合影像學表現進行充分、細致的手術設計,精準操作保證手術療效,才能減少神經根損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等并發癥[12,13]。對于術后復發行二次手術的病例,因椎旁及椎管內結構無粘連,手術通常比較容易,可以進行再次甚至多次翻修。
我院脊柱外科緊跟學科趨勢,先后開展了小切口、微創通道及椎間孔鏡技術,對三種微創手術方式均有熟練掌握。為了更好的開展椎間盤微創治療,我們選擇2015年12月~2016年12月治療的單節段腰椎間盤突出癥患者120例進行比較分析。結果顯示,術前、術后、術后1、6、12月各組腰腿痛 VAS評分、改良 Macnab療效評定無顯著性差異(>0.05)。三種手術方式臨床效果滿意,均能很好治療腰椎間盤突出癥。但各組在手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數有顯著性差異(<0.05)。椎間孔鏡具有損傷更小、恢復更快、住院時間更短等的優勢[14,15],但要求醫師具有豐富的開放手術經驗并進行專門的培訓和學習。比較而言,傳統的小切口手術簡單易行,無需特殊設備,便于在基層醫院開展;微創通道肌肉損傷小,技術易于掌握,設備簡單,可以在縣級醫院開展;椎間孔鏡設備要求高,學習曲線長,技術要求高,設備昂貴,適宜在市級及以上醫院開展。筆者從事脊柱微創的相關研究,對三種術式均能熟練掌握,最先主要是行小切口髓核摘除術;后來因添置了微創通道,在通道下行髓核摘除;再后來添置了椎間孔鏡,在內鏡下行髓核摘除。本文三組患者的手術均由筆者親自主刀完成,保證了技術操作的相對穩定。在隨著設備而改進手術方式的過程中,自身的體會,即設備和器械的發展促進了脊柱微創外科的發展,但手術醫師不能一味依賴于精良的設備,更應該牢固樹立微創的理念,根據醫院及科室的具體條件選擇適宜的手術方式,三種術式各有優勢。微創不僅僅是形式,其精髓和實質是減小手術創傷、加速術后康復,以最小的創傷達到最好的效果。
本研究顯示,小切口開窗、微創通道、椎間孔鏡等三種微創方式均能有效治療腰椎間盤突出癥。應根據當地醫院條件及醫師技術選擇適當的微創手術方式。