創傷骨科非計劃再次手術原因分析及對策

劉東 陽波 米寧 羅斌

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因醫源性或非醫源性因素導致患者需再次進行非計劃外手術。非計劃再次手術臨床并不少見，是醫療不良事件隱患及醫療糾紛的高發區。國內多家醫院對非計劃再次手術進行統計發現，骨科，神經外科等科室明顯高于其他科室[1,2]。創傷骨科為骨科的亞專業之一，多系急診、開放性損傷，病情復雜，靈活多變，發生非計劃再次手術的風險高，有必要對創傷骨科的非計劃再次手術資料進行整理分析。自2015年3月至2017年12月對我院創傷骨科的非計劃再次手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討非計劃再次手術的原因、風險因素，以制定整改措施，為提高創傷骨科醫療服務質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

醫院從2015年開始要求對非計劃再次手術患者術前填寫非計劃再次手術表1，術后填寫非計劃再次手術表2，并上交醫療質量管理科備案，科室存檔。收集科室備案的非計劃再次手術患者的臨床資料。納入標準：患者一次住院期間手術次數≥2次；由醫務處、術者及科主任溝通，明確二次手術原因，判斷是否為非計劃再次手術；排除標準：按計劃的分期手術。

1.2 一般資料

研究對象為從2015年3月至2017年12月發生的34例非計劃再次手術。其中男性23例，占67.7%；女性11例，占32.3%；年齡6～71歲，平均年齡40.2歲，40～60歲占50%。車禍傷14例，摔傷4例，高處墜落傷4例，刀傷3例，其他9例。

2 結果

開放性骨折12例，閉合性骨折13例，跟腱損傷2例，刀刺傷2例，肌腱損傷2例，軟組織挫裂傷伴異物殘留1例，內固定取出術1例，足畸形1例。多發創傷7例。開放性骨折病情較重，按Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型3例，ⅢC型3例；3例伴失血性休克、多發骨折，1例伴顱腦、胸腹部閉合性損傷，1例行多發肋骨骨折切開復位內固定術，3例曾入住重癥監護室；7例開放性創傷導致截肢，6例截肢術后均出現傷口感染，1例傷口愈合不良，死亡1例。第一次在外院手術3例，15例急診手術1次?；颊咦≡浩陂g手術次數：17例2次手術，12例3次手術，3例4次手術，1例5次手術，1例6次手術。

患者在我院的初次手術級別：4級手術1例，3級手術25例，2級手術6例，1級手術2例。非計劃再次手術原因：術后出現傷口感染23例，其中閉合性骨折深部感染9例，淺部感染1例，跟腱損傷術后傷口感染2例，開放性骨折術后感染11例，其中7例截肢，其它內固定位置不良2例，術后皮膚軟組織缺損2例，肌腱修復術后再次斷裂2例，血管損傷術后肢體缺血壞死 2例，內固定取出術損傷肌腱 1例，術后血腫形成1例，術后異物殘留1例。住院時間：9～177天，平均51.5天。

表1 患者基本信息

上接表1

表2 非計劃再次手術患者我院初次的手術級別

表3 非計劃再次手術原因構成

3 討論

非計劃再次手術，會增加患者住院時間、住院費用，降低治療效果及滿意度，增加醫療風險及醫療系統的負擔[3-5]。John等[6]研究表明，由于醫生特別是外科醫生較其他人群有更高的危險態度，因此外科醫生的態度與患者再次手術及再入院率相關。而骨科每位醫生每年30天內再次入院及再次手術發生率最高的是創傷骨科，骨腫瘤，脊柱外科，分別是54.2，26.5，13.8人[6]。創傷骨科發生率相對較高，有必要探討非計劃再次手術的原因，分析對策以減少非計劃再次手術的發生率。

3.1 創傷骨科發生非計劃再次手術的相關因素分析

本組資料男性占67.7%，其中40～60歲比例占50%，與李亮等[7]報道一致，提示中年男性系高?；颊?。創傷骨科的重?；颊叨嘞刀喟l創傷，合并血管神經損傷或軟組織缺損的嚴重開放性骨折，受傷原因包括車禍傷，高處墜落傷等高能量損傷，病情復雜，急診術者專業水平不一。Sjoerd Th.Meijer等[8]報道高能量損傷可能是非計劃再次手術的高風險因素。本組7例患者系多發傷，合并多處骨折，合并頭胸腹重要臟器的損傷，3例患者入住重癥監護室，1例行多發肋骨折切開復位內固定術，增加了醫生手術難度及并發癥發生的風險，術后均發生感染。

非計劃再次手術的主要原因是感染，占67.6%；文獻報道[7-9]非計劃再次手術的原因術后感染接近 10%，差異明顯，分析其原因與創傷骨科較多系開放性創傷有關，本組資料開放性損傷占35.3%（12/34），均為GustiloIII度，傷口污染重，部分患者使用體內植入物，為細菌感染及繁殖創造了有利條件。12例開放性骨折中7例截肢，6均為傷口感染，周玉萍等[10]研究認為從手術類型顯示：截肢術后切口感染率19.20%，但未交代截肢的原因，分析開放性創傷導致截肢感染率較高原因在于：部分患者對突然意外創傷導致截肢難以接受，希望盡可能長的保留肢體，增加了感染風險。

初次15例急診手術，19例擇期手術，急診術后往往是切口感染的主要人群，向麗佳等[11]報道急診手術感染率高于擇期，但差異無統計學意義。楊利謙等[12]報道急診手術，污染切口增加了非計劃再次手術的風險。閉合性骨折中有2例髕骨骨折，1例陳舊性骨折，1例伴膝前方皮膚挫傷，增加了感染的風險。合并腰椎骨折的2例跟骨骨折術后出現傷口感染，合并股骨轉子下骨折的1例肩鎖關節脫位術后出現傷口感染，3例患者均行兩次手術，手術次數是否增加感染的風險需進一步研究。因此創傷骨科非計劃再次手術的患方相關因素可能包括：多發創傷，嚴重開放性骨折，急診創傷截肢。

本研究提示創傷骨科非計劃再次手術主要以3級手術為主，占73.5%，與狄杰斌等[9]報道一致。本組病例主要發生在3級手術，其中2例內固定術后出現內固定位置不良，可能主刀過度自信、手術能力不足及術中透視質量不高有關；對于主刀術前沒有十分把握或對缺乏經驗的手術應該請上級醫師主刀完成手術。1、2級手術病例數占25%，該級別的手術難度及風險相對較小，但出現比如內固定取出術損傷肌腱，刀傷術后血腫形成、肌腱修復術后再次斷裂、術后異物殘留等并發癥，可能與手術醫師術中解剖結構不清，操作不當，判斷失誤有關，有類似的文獻報道[13]，可能與上級醫師過度放權有關。

3.2 降低非計劃再次手術率的對策

創傷骨科發生非計劃再次手術的可能相關因素包括多發創傷，嚴重開放性骨折，急診截肢手術。術者是手術質量最核心的靶點[14]，創傷的傷情嚴重程度醫生無法控制，病情復雜，靈活多變，術者的醫療水平，工作態度直接影響手術質量。針對該類患者的急診手術，主管醫生及時請示上級醫師，由有豐富經驗的醫師主持手術。對于擇期較難的手術，術前充分評估，術前全科討論，手術醫師術前常規復習解剖知識，認真全面分析患者影像學資料，探討手術入路，手術技巧及經驗，制定最優個體化的手術方案。

本次收集的34例非計劃再次手術是2015～2017年上報的數據，對每一個個案進行分析，一季度匯總，年終匯總，從而提高對非計劃再次手術的管理，探索非計劃再次手術的原因，診療過程中存在的問題，針對性的制定對策，改進醫療流程，提高醫療安全及質量。2017年發生非計劃再次手術的病例有所減少。對于1、2級手術出現非計劃再次手術的醫生，科室對術者手術操作能力，手術操作量，急診處理能力進行再次評估，必要時降低其手術權限，如多次發生，則暫停手術資格，加強解剖知識學習，提高外科基本操作技能及開放性骨折的急診處理能力，待合格后方可上崗。對于3、4級手術是非計劃再次手術的主要級別[14]，嚴格控制3，4級手術的資質管理是手術質量的保障，科室術前充分討論，制定合適最優的個體化方案，明確手術入路，固定方式及術中細節，確保手術安全。通過加強對術者的管理有助于降低非計劃再次手術率。

感染是術后常見的并發癥，由于內固定術后出現鋼板斷裂、骨折不愈合等其他并發癥往往不在同一次住院期間發生，本組資料提示感染是創傷骨科非計劃再次手術的最主要原因。感染對于骨科有內植物的患者會明顯增加其住院時間，住院費用，降低治療效果，一旦有內置物的患者發生深部感染，往往需多次手術，應該重視術后感染的防治?？剖医M織該方面知識的學習，降低術后感染的發生率。急診手術占該組病例的45.8%，文獻報道[15]急診與擇期手術相比會顯著增加非計劃再次手術風險，急診術中的經驗，徹底清創有助于降低感染率。

本研究的局限性在于系回顧性研究，樣本量較小，四級手術比例小，需要收集更多的臨床資料。對于骨折不愈合，鋼板螺釘斷裂，再次骨折等其他并發癥往往出現在二次住院，所以非計劃再次手術原因不包括上述原因。

綜上所述，非計劃再次手術是影響醫療質量與安全的重要因素，但也是提高質量的潛在領域[16]，應不斷加強對該指標的監管，分析，總結，從而提高醫療質量與安全，降低創傷骨科的致殘率，提高患肢的功能滿意度。多發創傷，嚴重開放性骨折，急診創傷截肢手術可能增加創傷骨科非計劃再次手術的風險，非計劃再次手術的最常見原因是術后感染，加強術者的管理有助于降低非計劃再次手術率。