膝關節滑膜皺襞綜合征的臨床診斷和關節鏡療效分析

公偉 楊紅梅

滑膜皺襞綜合征是膝關節常見病，多見于青中年。此病源于胚胎時期關節內原始隔膜，在成長發育過程中出現退化不完全的表現，多于創傷或劇烈活動后出現癥狀。大部分滑膜皺襞是無癥狀的，臨床上出現滑膜皺襞綜合征多為關節內滑膜皺襞增生、變性、炎癥反應所致。本文就我院2010年～2016年共24例27膝關節內滑膜皺襞綜合征患者進行了回顧性研究，目的在于探討如何從臨床癥狀、體征及 MRI檢查提高滑膜皺襞綜合征的診斷率，并且評價關節鏡在治療滑膜皺襞綜合征方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年～2016年我院關節鏡手術記錄資料，收集24例27膝關節內滑膜皺襞綜合征患者作為研究組。其中雙膝3例，單膝21例，合并骨性關節炎4例，合并髕骨軌跡不良3例，合并滑膜炎1例，合并腰肌勞損1例，合并半月板損傷1例，合并創傷性關節炎1例。男12例，女12例，年齡22～59歲，平均年齡37.83歲。手術由同一術者完成。

1.2 臨床表現

大部分有誘發因素，外傷或勞累共26例。主要表現為疼痛、關節彈響、絞索、屈伸功能障礙。疼痛為主要癥狀，呈間斷性鈍痛，多位于股骨內髁前內側，屈伸關節時疼痛加劇，休息后癥狀可明顯減輕。其中存在關節彈響17例，關節絞索5例，膝關節屈伸功能障礙9例，可觸及條索物3例。

1 .3手術方法

患者均采取硬脊膜外麻醉或腰麻，仰臥位，患肢近端上止血帶。取膝關節前內側和前外側入路，按順序依次探查髁間窩、髕骨軟骨面、髕股關節、髕上囊、外側溝、外側間室、內側間室、內側溝。探查關節腔時?？捎隗x上囊、內側溝、髁間窩觀察到增厚的棚架樣滑膜皺襞，外側溝少見。置入刨刀刨削切除，對于變性增白硬化的皺襞需用籃鉗逐步咬除。用刨刀打磨皺襞關節囊附著處滑膜組織，徹底清理關節內增生滑膜。常規清理關節內碎屑，留置引流管后縫合傷口。無菌輔料加壓包扎。

術后待麻醉效果消失，即行股四頭肌靜態肌力訓練；術后1天拔除引流管后逐漸行膝關節非負重下屈伸功能訓練；術后3天，下地行走并行負重下功能訓練。術后1月，逐漸行負重體能訓練。

1.4 療效評定

應用Lysholm評分標準進行療效評定。根據文獻將評分為90分以上者為優，80～89分為良，70～79分為中，小于70分者為差。

2 結果

本組24例患者27膝均獲得隨訪，隨訪時間1月～24月，平均4.25月。按 Lysholm評分標準評定：優1例，良12例，中10例，差4例，術后優良率48.15%。術前評分=56.296±6.445，術后評分=78.481±6.262，配對 檢驗行數據統計，=12.995大于 0.001/2.26，值小于0.001，具有明確統計學意義，治療有效（見表1）。

表1 滑膜皺襞綜合癥術前術后Lysholm評分

3 討論

3.1 滑膜皺襞引起疼痛的原因

目前國內外多數學者認為反復撞擊等機械因素是滑膜皺襞綜合征的主要原因。由于反復的機械刺激，導致皺襞的增生、肥厚纖維化、滑膜炎癥及關節腔滲出和炎性介質分泌的增加，從而引發一系列癥狀如疼痛、彈響和絞索等[1]。臨床上出現癥狀的滑膜皺襞綜合征多為內側滑膜皺襞，從形態學分析可見內側滑膜皺襞特別是C型、D型皺襞位于髕股關節面中央，當屈膝時必然與髕股關節軟骨面接觸并產生擠壓。在彎曲的過程中，最疼痛的角度在30°～60°之間[2]。在過度活動或慢性積累性損傷等誘因下，容易產生局部炎癥或磨損，出現病理性髕內側滑膜皺襞中神經纖維分布明顯增多[3]，而出現膝關節疼痛感。作者發現重體力勞動者特別是深蹲作業者，易出現髕下滑膜皺襞增厚、出血、破裂、纖維化，而引發滑膜皺襞綜合征。

3.2 滑膜皺襞綜合征的診斷

部分學者認為從臨床癥狀、體征難以診斷，其癥狀易與半月板破裂、游離體、膝骨性關節炎相混淆[4-6]。作者認為腫脹、打軟腿、膝關節無力非滑膜皺襞綜合征典型癥狀，缺乏特異性，作為引起滑膜皺襞綜合征的滑膜皺襞多為髕內側，其臨床癥狀多存在下面幾條特點：膝關節內側疼痛，疼痛部位多位于髕骨內側或髕股關節，高于關節線水平，從而與半月板損傷破裂相區別，疼痛呈間斷性疼痛，疼痛大多出現在30°～60°，且隨屈曲膝關節加重，伸直后消失，與膝關節骨性關節炎相區別。關節內彈響，偶伴有彈響疼痛加劇，彈響多發生在非負重位的髕股關節間隙；關節絞索，多為彈撥感，無需解鎖，與關節內游離體及膝關節骨性關節炎相區別；有時于髕股關節下可觸及條索狀物，屈膝活動時條索狀物于股骨髁上滑動。

MRI是膝關節滑膜皺襞檢查的有效手段，在術前診斷及篩選實施關節鏡檢查與治療中起到重要作用[7,8]?；ぐ欞藕可?，膝關節MRI平掃可在關節腔內見到線狀或箭頭樣 T1加權像灰黑色低信號（見圖1），T2加權像也為黑色低信號影（見圖2）。因骨組織在T2加權像中為黑色低信號影，在髕骨及其軟骨組織的大片低信號影中不易分辨滑膜皺襞的灰黑色信號。關節腔內積液時可以更清晰地顯示滑膜囊內線狀影。其中“眉毛征”“不全分隔征”及“髕下脂肪墊假撕裂征”是滑膜皺襞的特征性表現[9]。在沒有液體背景的襯托下髕骨軟骨面的中等灰色信號易與滑膜皺襞的灰黑色低信號混淆而無法辨認。

圖1，MRI平掃T1加權像膝關節矢狀位髕骨下方可見線狀灰黑色低信號。

圖2，MRI平掃T2加權像膝關節矢狀位髕骨下方可見線狀黑色低信號。

圖3，Sakakibara分型A型滑膜皺襞呈條索狀，位于內側溝滑膜壁上，增厚、發白、變硬。

圖4，Sakakibara分型B型滑膜皺襞形似隔板，位于髕骨與股骨內髁之間，明顯增厚、發白、邊緣毛糙。

滑膜皺襞綜合征的診斷需謹慎，需要與內側半月板損傷嚴格鑒別，避免誤診。后者膝關節疼痛點常位于關節線水平，關節絞索為關節完全鎖死，需解鎖疼痛才能緩解，McMurray試驗陽性。MRI可見到半月板不同程度的損傷。且需要與髁間窩撞擊綜合癥相鑒別，部分髁間窩撞擊綜合癥患者形成原因為髁間窩滑膜皺襞形成[11]，反復撞擊髁間窩，致髁間窩關節軟骨損傷出現疼痛，此類患者主要癥狀為膝關節伸直受限、髕前區疼痛，影像學多提示髁間窩骨質增生明顯。

3.3 滑膜皺襞綜合征的手術治療體會

保守治療對病程較短的年輕患者效果相對較好，總體來說治療效果不佳[12,14]。目前關節鏡下手術治療是膝關節滑膜皺襞綜合征的經典術式。本組病例所有患者均采取手術治療，統計結果＜0.001，術后治療效果佳。術中關節鏡探查建議選擇前內入路，探查若存在病變滑膜皺襞后根據具體情況可行前外、前上內等入路，其中對髕上滑膜皺襞及髕內側滑膜皺襞操作前上內入路最佳。用籃鉗或刨刀完全切除滑膜皺襞。注意切除滑膜皺襞基底部，盡可能自滑膜緣附著處完整切除，避免自中央處剪斷后難以用刨刀削磨，滑膜皺襞殘留瘢痕化后癥狀復發。硬化結節的滑膜皺襞可采用汽化電切直接切除。切除滑膜皺襞后易出現隱匿出血點，可用電灼頭嚴密止血，防止關節腔積血。髕股關節間隙小，操作不便時，可先行髕骨內側支持帶或髕骨外側支持帶松解，術后會取得更滿意的效果。在關節鏡其他手術時發現關節內滑膜皺襞，建議同期切除，避免關節內慢性磨損致關節疼痛等癥狀。

總之，關節鏡下滑膜皺襞切除術是治療滑膜皺襞綜合征的有效手段，目前不考慮行傳統關節切開手術，后者易出現關節內出血、滑膜皺襞與正?；そM織不易分清、術后功能恢復差等問題。

本組患者雖手術后近期效果佳，但由于病例數少，仍需大量病例資料進一步完善滑膜皺襞綜合征的診斷標準和遠期療效的隨訪。