第三方監管和基層醫院控費管理在新農合中的作用探討

陳仁昌

摘 要：目前，隨著我國醫療體制的不斷改革，國務院已經將“第三方評估監管”進行了全面的落實。在政府對現行醫療模式治理的過程中，“第三方評估監管”屬于一種非常重要的方式，在其性質上屬于一種制衡機制，可以對政府自我評估過程中存在的問題進行有效的完善。第三方評估監管可以發揮出非常重要的管理作用，通過全面落實對醫院的評價工作，可以讓醫院內部認識到自身存在的問題，從而在之后的發展過程中進行不斷的改善。本文主要針對第三方監管和基層醫院控費管理在新農合住院總額預付制度改革中的作用進行了深入的分析，希望能為相關人員提供合理的參考依據。

關鍵詞：第三方評估監管 基層醫院控費管理 新農合 住院總額預付制度 作用

隨著醫藥衛生體制的不斷改革，大部分醫院已經構建出了完善的新農合管理制度，在具體實施過程中總額預付起到了非常重要的核心作用，使醫院主動參與到醫療費用管理過程中，這對于提升新農合以及醫院的經濟效益有著非常重要的作用。在對總額預付制度進行完善的過程中，基層醫院因為受到了各個方面的影響，逐漸認識到了內部管理工作的重要性，從而實現對公民權益的合理維護。

一、醫院支付方式改革的重要性

結合目前的實際情況來看，大部分醫院已經實現了對支付方式的有效改革，實現了對住院總額預付方式的充分利用，實現了按床日支付、按項目付費以及按病種限額付費等方式的有效結合，并合理簽訂了總額預付協議，將相關的控制指標與預付額之間實現了有效的連接，通過這種方式可以促進醫療機構主動參與到醫療控費管理過程中。另外，在對信息化運行機制充分利用的基礎上，不但可以保證新農合實現高效的運行，同時還能促進醫療機構在未來實現更加健康穩定的發展。

二、支付方式改革之前存在的問題

（一）醫療機構內部監管與運行質量方面存在缺陷

在對醫療服務數量以及質量進行控制的過程中，醫療機構在其中起到了非常重要的執行作用，要想保證對醫療費用實現合理的使用，醫療機構不但要保證醫療服務工作的落實，同時還需要對醫療費用實現合理的控制。但是，因為醫療機構在對醫療服務進行落實的過程中具有非常明顯的主控性，在付費過程中都是按照病種人數以及疾病分類等方式來進行。并且醫療市場在競爭過程中不具備規范性，這就對醫療機構的生存和發展形成了非常大的壓力。這就造成很多醫療機構會采取相應的政策，在最大程度上發揮出農保資金的利用作用，由此可以看出，在醫療機構的內部監管方面還存在著很多的問題。

（二）運行監管不具備合理性

現行全覆蓋型的新型農村合作醫療制度，不但可以得到百姓的認可，同時還能促進醫療衛生機構整體服務水平得到明顯的提升。但是，因為醫療服務范圍主要是依靠醫療機構提供服務，在市場上不具備規律性，這不但造成市場的調節作用得不到充分的發揮，同時也不能實現對現代化信息監控方式的充分利用。隨著人們對就醫需求的不斷增加，醫療機構通常會采用行政命令的方式進行管理，這就造成在監管方面具有非常明顯的隨意性。并且在法律方面還不具備完善的規定，從而導致監管工作很難得到全面得落實。

三、基層醫院在新農合住院總額預付制度改革中的作用

（一）構建完善的運行監管體系

在對預付制度進行改革的過程中，首先應該對目前的運行管理體系進行不斷的優化和完善，具體可以通過以下幾個方面來進行：第一，對內涵管理工作進行全面的落實。在對信息化技術利用的基礎上構建出相應的網絡管理體系，并設置處專門的管理崗位，可以在每一個科室設相應的聯絡人員，在監督工作中對其中存在的文體進行深入的分析，并結合實際情況提出有效的解決方案；第二，在醫療機構實際的運行過程中，對控費方式進行充分的利用。全面落實預付費方式，在此基礎上實現對醫療費用的合理控制，醫院傳統的經營模式是以收入為核心，在完善的過程中應該將成本作為主要的核心內容。在之前的發展過程中，醫療機構為了可以提升自身的經濟利益，會將收入進行不斷的擴大，但是這就會造成很多科室采用一些不恰當的過度的醫療服務方法，導致醫療費用呈現出上漲的趨勢。如果實現對預付費方式的充分利用，就可以將主要目的轉化為降低成本，不但可以減少對一些不必要方式的利用，同時還能對不合理的醫療費用實現有效的控制；第三，對成本線進行合理控制。首先需要對其中的道德風險進行合理的控制，避免醫療機構中的工作人員會通過誘導的方式來提供不必要的醫療服務，實現對一些不合理醫療行為的合理控制。其次，在整體上提升醫療質量，可以逐漸引進一些先進的醫療設備，同時加強對人員的培訓工作，在此基礎上才能使整體的醫療水平實現明顯的提升。最后，將健康管理工作進行全面的落實，如果站在病人的角度上進行分析，通過疾病預防是降低成本的一項重要方式，通過體檢可以實現疾病的有效控制，同時也能保證疾病可以在早期得到治療。

（二）支付制度改革對農村基層醫院帶來的影響

支付制度改革對農村基層醫院帶來的影響主要體現在了以下兩個方面：第一，針對農村基層所帶來的變化，某市一家二級甲等中醫醫院，還合并了一家基層衛生院。在不斷的實踐中，我們總結出了經驗：不能一味的追求市場，不去考核效益，這是最危險的影響，要合理有效，因病制宜，保質保量，這是醫院發展的要求，也是醫務人員最基本的職責。通過總額預付制度提高了醫院的管理水平合服務質量。第二，醫院要走向一條正確積極的發展道路要依靠新農合總額預付制度的推動。我市公立醫院逐漸形成區域衛生規劃制度、成立了醫療聯合體，縣級公立醫院醫藥價格綜合改革后，藥品價格實行零差價銷售，可以說新一期的醫療衛生改革，促進了公立醫院的良性改革，朝好的方向發展，但是也會有些許壓力。首先針對人的生病花銷費用以及生命健康是有一定限度的，但是醫療技術的發展和人們對于醫療的需求是沒有界限的。作為最接近老百姓的基層醫院，相關的醫務人員能夠提供最合適的醫療技術，有時比提供最好的醫療技術更合適，包括患者和醫院的收益也會更多，就會形成醫院越是根據患者的實際情況提供最合適服務，其所獲得的實際收益也會更多的良性循環。醫療服務要進行意識形態的轉換，把從醫療服務的提供方轉變到管理醫療服務費用的全方位提供方，這種角色的轉變更有利于樹立費用、成本、效益意識，更有利于建立更加合理科學的計價制度，找回以醫務人員的服務價值為基礎、醫藥成本為核算的合理的計價制度，實行成本管理、質量管理、臨床路徑管理的良好局面，努力讓醫療服務回歸本來的面目。

四、結束語

綜上所述，通過對新農合住院費用總額預付制度的有效實施，很多醫療機構已經實現了基本醫療、醫療救助以及補充保險三者之間的有效結合，在此基礎上可以保證為人們提供更加優質的服務，使人們在看病過程中可以得到更多的優惠，按照項目付費等鼓勵基層醫院在技術準入許可的范圍之內對合適的方式進行有效選擇，在最大程度上帶動出基層醫院得積極性，分級診療以及醫療聯合體的有效建設為基層醫療范圍提供了非常重要的技術支持。另外，預付制度的進一步改革還能針對看病過程中存在的難題進行有效的解決，從而為醫藥衛生體系的構建提供良好的基礎條件。

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