腦橋小腦束Wallerian變性的MRI表現

鄭作鋒 張東坡 毛磊

Wallerian變性是指神經元包體或近端軸突損傷，引起遠端軸突變性的過程。該過程可發生于周圍神經，也可發生于中樞神經系統。中樞神經系統Wallerian變性好發于錐體束，臨床工作中也較為常見，但錐體外系的Wallerian變性少見，尤其發生于腦橋小腦束時，其鑒別診斷極為困難，錯誤的診斷為臨床治療帶來困惑。本研究收集腦橋小腦束Wallerian變性的患者，分析其MRI表現，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年6月在本院行顱腦核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)檢查，且診斷[1]為腦橋小腦束Wallerian變性的患者共12例，其中男8例，女4例，年齡47～73歲，平均年齡(58.75±6.58)歲。12例患者具體臨床資料見表1。

1.2 MRI檢查

所有患者均行顱腦MRI檢查，掃描設備為GE Signa Excite 1.5T超導核磁共振掃描儀，采用8通道頭顱線圈，MRI掃描序列及參數為矢狀面T1Flair,TR 1 966 ms，TE 26 ms，層厚5 mm；橫斷面 T2FRFSE,TR 5 000 ms，TE 106 ms，層厚6 mm；橫斷面T1Flair,TR 2 058 ms，TE 24 ms，層厚6 mm；橫斷面 T2Flair， TR 8 022 ms，TE 173 ms，層厚6 mm；橫斷面彌散加權成像(Diffusion Weighted Imaging,DWI)。

1.3 MRI評價

1.3.1 原發病灶分析

12例患者中原發病灶均為腦橋單發梗死灶，其中1例為急性期腦橋梗死，位于腦橋右側旁正中(圖1)；1例為亞急性期腦橋梗死，位于腦橋雙側旁正中；其余10例為慢性期腦橋梗死，其中6例位于腦橋右側旁正中，2例位于腦橋左側旁正中，1例位于腦橋中心。

腦橋急性期、亞急性期梗死灶于T1WI呈稍低信號，T2WI及T2FLAIR呈稍高信號，DWI呈高信號，ADC圖(Apparent Diffusion Coefficient，表觀彌散系數)信號減低；慢性期梗死灶于T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，T2FLAIR中心呈低信號，周圍呈高信號，DWI呈稍低信號。

1.3.2 繼發Wallerian變性MRI分析

12例患者Wallerian變性均位于雙側小腦中腳，呈對稱性斑片狀T1WI稍低信號，T2WI及T2FLAIR呈稍高信號，其中1例病變呈彌散受限改變，表現為DWI高信號，ADC圖信號減低，且該病變對應原發病變為腦橋右側旁正中急性期梗死灶(圖1)，其余11例病變彌散不受限。1例患者2年后復查顱腦MRI示雙側小腦中腳對稱性T2WI高信號影消失，同時雙側小腦中腳萎縮(圖2)。

表1 12例小腦中腳華勒氏變性患者的臨床資料

圖1 男性,47歲,發病后10 d,MRI示腦橋右側旁正中急性期腦梗死(A,B,黃色箭頭所示);雙側小腦中腳可見對稱性T2FLAIR稍高信號,DWI呈高信號(C,D,紅色箭頭所示)

2 討 論

Wallerian變性是一種常見病，原發性腦損傷如梗死、出血、腫瘤、外傷、腦白質病變及多系統萎縮等都可引起該病。錐體束的Wallerian變性相對常見，也較容易診斷，但累及腦橋小腦束的Wallerian變性非常少見，國外也僅為個案報道，臨床醫生對此認識不足，本研究收集12例腦橋小腦束Wallerian變性的患者，對該病的MRI表現、發病機制及鑒別診斷展開討論。

圖2 男性,65歲,MRI示腦橋右側旁正中慢性期梗塞(A,紅色箭頭);雙側小腦中腳可見對稱性斑片狀T2WI高信號(B,黃色箭頭所示);該患者2年后復查,T2WI示雙側小腦中腳萎縮,高信號影消失(C,黃色箭頭所示)

2.1 病理過程

Daniel等[2]提出Wallerian變性的病理改變包括以下幾個過程:在創傷發生早期神經纖維Ranvier節處髓鞘皺縮，之后軸索變性，繼之髓鞘變性，崩解為碎片，之后髓鞘內蛋白成分化學分解，脂質降解。目前與Wallerian相關的細胞分子水平的變化非常復雜，發病機制不清，文獻報道也存在爭議[3-4]。

2.2 MRI表現

國外文獻對腦橋小腦束Wallerian變性的報道多為個案，病變均出現于雙側小腦中腳，呈T2WI稍高信號，且DWI高信號提示急性期Wallerian變性[5-7]。Gal等[5]報道1例腦橋雙側旁正中梗死后21 d的患者，MRI掃描發現雙側小腦中腳DWI高信號。本研究12例患者均表現為雙側小腦中腳對稱性T1WI稍低信號，T2WI/T2FLAIR稍高信號，有1例腦橋急性期梗死后10 d的患者，雙側小腦中腳出現對稱性DWI高信號，ADC信號減低，提示彌散受限，這與文獻報道相似。目前，對雙側小腦中腳DWI高信號的解釋仍存在爭議，我們常規認為細胞腫脹、細胞外水分子活動減弱、細胞毒性水腫、脫髓鞘作用都會引起水分子彌散受限，而Wallerian變性的過程也是髓鞘脫失的過程，腦梗死到MRI掃描的時間間隔長短在不同表現中起關鍵作用[8-9]。

隨著時間的延長，雙側小腦中腳DWI高信號逐漸趨于正常，而T2WI或T2FLAIR高信號可持續一定時間，但發病后多長時間彌散受限開始回歸正常目前尚無統一定論。W.Küker等[10]報道1例患者發病時行MRI掃描示腦橋右側旁正中急性梗死，3個月后復查可見腦橋梗死灶已顯示不清，但T2WI顯示雙側小腦中腳新發病變，DWI呈等信號，ADC值正常，他據此推測Wallerian變性彌散受限的表現于3個月后都會恢復正常。本研究有1例腦橋亞急性梗死的患者，發病后24 d，T2WI可見雙側小腦中腳對稱性高信號，DWI呈等信號，ADC值正常，提示彌散受限應在一個月左右即可恢復正常。但Gala等[5]報道的腦橋梗死后21 d的患者，MRI掃描發現雙側小腦中腳病變于DWI仍為高信號，其與本研究中的病例發病時間相似，但彌散受限程度不同，本研究猜測這可能與臨床治療有關，但仍需進一步實驗研究。

Wallerian變性慢性期通常表現為雙側小腦中腳異常信號恢復正常以及病變部位的萎縮，這與錐體束的Wallerian變性表現相似，主要體現為神經元的壞死、皺縮以及膠質細胞增生。本研究中有1例患者(圖2)2年后復查發現病變區域體積縮小，T2WI高信號影消失。

2.3 發病機制

關于發病部位為何出現于雙側小腦中腳？諸多文獻對此做了解釋。T.O’Uchi等[11]提出單側腦橋梗死引起雙側小腦中腳Wallerian變性主要繼發于腦橋小腦束的交叉纖維部分。大量文獻報道支持此種觀點[12-13]。Rchel Musson等[14]做了更詳細的解釋，腦橋存在縱行及橫行纖維束?？v行纖維束包括：皮質脊髓束、皮質腦橋束、皮質延髓束，穿行于腦橋腹側。腦橋核位于縱行纖維束周圍，形成腦橋小腦束的起始。腦橋小腦束橫向走形，越過腦橋中線，貫穿小腦中腳，輻射至小腦半球，作為進入小腦半球的主要纖維束。腦橋單側梗死時既損傷該側腦橋核團及其發出的橫行纖維，又損傷由對側腦橋核團發出交叉至同側的神經纖維，進而引起雙側小腦中腳Wallerian變性?；诖朔N理論，可以解釋本研究中單側或雙側腦橋旁正中梗死引起雙側小腦中腳病變的發病機制。而發生于腦橋中心的梗死灶繼發雙側小腦中腳Wallerian變性的機制可能為病變未損傷到腦橋核團，但損傷到從雙側腦橋核團發出的神經纖維或跨過中線交叉至對側的神經纖維，進而引起Wallerian變性。

臨床工作中有大量腦橋單發梗死的患者未出現雙側小腦中腳Wallerian變性，原因可能有以下幾個方面：(1)發病時間短。Rchel Musson等[14]報道1例腦橋梗死患者，患者發病后3、9、23 d分別行核磁共振檢查，發病后第3、9 d雙側小腦中腳未見明顯異常信號，發病23 d雙側小腦中腳出現對稱性T2WI高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號。雖然現代神經病理學研究表明腦梗死后椎體束的Wallerian變性最早在損傷后1周內即可發生[15]，但常規的MRI檢查無法檢測，而臨床工作中腦橋梗死的患者多數在發病1周內行常規MRI檢查，此時可能發現不了病變。有研究表明DTI可顯示腦梗死后2周內Wallerian變性(最早3 d)[1]，因此采用新的檢查技術可能會提高檢出率；(2)腦橋梗死部位。國外文獻報道原發病變均位于腦橋旁正中，而本研究所有梗死灶部位也均位于腦橋中線附近區域，而位于腦橋外側的患者不容易出現雙側小腦中腳Wallerian變性，可能解釋為腦橋外側梗死灶未累及腦橋核團及交叉纖維，故未出現雙側小腦中腳病變；(3)原發病變體積較小。病變體積較小時對腦橋小腦纖維束的影像較小，不容易通過常規MRI檢測到。

2.4 鑒別診斷

(1)小腦中腳腦梗死。尤其在Wallerian變性急性期雙側小腦中腳呈對稱性高信號時容易與該病混淆，可通過以下幾點與腦梗死鑒別：①雙側小腦中腳對稱性分布的特征不符合腦血管供血分布。②雙側小腦中腳由小腦上動脈供血，而未發現該血管其他供血區的病變；③患者通常無急性腦血管病的臨床表現；(2)神經變性疾病。多系統萎縮及脊髓-小腦變性可出現雙側小腦中腳對稱性異常信號，但通常合并其他部位的病變，并且以病變累及部位萎縮為著；(3)急性播散性腦脊髓炎。該病也可累及小腦中腳，但多數病變為單側發病或雙側非對稱性病變，且病變起病急，進展快，與Wallerian變性較容易區分。

總之，腦橋小腦束Wallerian變性較其他部位少見，在臨床工作中應該認識到該病，并對疾病做出正確診斷，以便為臨床治療提供正確、有價值的信息。