193條中心藥房審核的靜脈用藥不合理醫囑分析

孫瑜婷，張冠英，錢曉萍

(蘇州科技城醫院藥學部，江蘇 蘇州 215153)

蘇州科技城醫院(以下簡稱“我院”)中心藥房自2016年運行以來，采取全醫囑審核的模式，服務于全院各個病區。作為藥學部的重要組成部分，中心藥房主要由藥師負責處理住院病房的醫囑，包括注射劑、口服片劑及出院帶藥等調劑工作。原國家食品藥品監督管理總局的《國家藥品不良反應監測年度報告(2017年)》顯示，嚴重的藥品不良反應報告中，給藥途徑以靜脈注射為主，占60%以上[1]?？梢?，靜脈用藥的安全性問題亟待引起重視。對用藥進行把關，從藥學的角度開展醫囑審核是藥師發揮專業優勢、參與臨床治療的工作方式之一?，F對我院中心藥房審核的靜脈用藥醫囑不合理用藥情況進行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016年7月至2017年8月我院中心藥房審核的193條靜脈用藥不合理醫囑。

1.2 方法

依據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》、藥品說明書及相關文獻資料等，采用Excel軟件，對193條靜脈用藥不合理醫囑進行統計、匯總及分類，分析并探討相關改進措施。

2 結果

2.1 靜脈用藥醫囑不合理用藥類型分布

193份靜脈用藥不合理醫囑主要表現為用法與用量不適宜、溶劑選擇及用量不合理、存在配伍禁忌等，見表1。

2.2 靜脈用藥不合理醫囑的病區分布

193份靜脈用藥不合理醫囑主要分布于腫瘤科、燒傷科和兒科等，見表2。

3 討論

3.1 典型不合理用藥醫囑分析

3.1.1 用法與用量不適宜：由于藥品的性狀和制劑工藝的差異，藥品需要選擇正確的給藥途徑才能發揮藥效，并避免不良反應的發生。藥品的用量是經大量臨床試驗得出的科學數據，原則上，醫師要嚴格按照藥品說明書要求的劑量開具處方。典型案例如下。(1)醫囑開具亞甲藍注射液，皮下注射。亞甲藍主要用于神經阻滯，可使疼痛得到永久性消除或長期緩解[2]。相關報道顯示，亞甲藍注射液不能皮下、肌內或鞘內注射，皮下、肌內注射可引起壞死，鞘內注射可引起癱瘓。為減少亞甲藍致不良反應的發生，臨床上的給藥途徑應為靜脈注射和口服。亞甲藍靜脈注射后，作用迅速，基本不經過代謝即隨尿液排出；其口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內迅速還原為白色亞甲藍。因此，該醫囑被判定為用法不適宜。(2)醫囑開具復方氯化鈉注射液500 ml+氯化鉀注射液15 ml，靜脈滴注。氯化鉀可用于治療各種原因引起的低鉀血癥，其說明書要求，500 ml靜脈輸液中氯化鉀不可超過15 ml。當鉀離子靜脈滴注濃度過高時，易刺激靜脈內膜，引起局部劇痛，嚴重時可導致心臟停搏。復方氯化鈉注射液本身含0.03%的氯化鉀，即另加氯化鉀應不超過14.85 ml，該醫囑中氯化鉀注射液為超劑量使用。

表1 193份靜脈用藥醫囑不合理用藥類型分布Tab 1 Distribution of types of 193 irrational medical orders of intravenous medication

表2 193份靜脈用藥不合理醫囑的病區分布Tab 2 Distribution of wards of 193 irrational medical orders of intravenous medication

3.1.2 溶劑選擇及用量不合理：每種藥物都有其適宜的溶劑，若溶劑選擇不當，則容易導致藥物穩定性下降，使主藥結構發生改變，導致不良反應發生[3-4]。溶劑用量過少，會導致藥物濃度過高，增加藥物對靜脈的局部刺激，增加肝、腎代謝的負擔或引發過敏反應；溶劑用量過多，則會延長輸液時間，影響藥物的穩定性，無法達到有效的血藥濃度，導致藥物達不到預期的治療效果[5]。典型案例如下。(1)醫囑開具注射用泮托拉唑鈉80 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注。泮托拉唑鈉為苯并咪唑類化合物，其溶液的水溶性、穩定性較差，且配制液的pH對泮托拉唑鈉溶液的穩定性影響很大，在偏酸、偏堿的條件下容易發生變色，其pH應維持在9.5～11.0[6]。泮托拉唑為強堿性化合物，pH較高，為了使沖配后的泮托拉唑注射液達到合適的pH范圍，應用0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解，1 h內滴注完畢，不宜用其他液體配制。該醫囑選用葡萄糖注射液作為溶劑為不合理。(2)醫囑開具阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。阿奇霉素屬于氮雜內酯類抗菌藥物，具有獨特的藥動學特點，對多種病菌具有很好的效果，尤其對支原體感染的療效顯著[7]。阿奇霉素注射液的不良反應主要有靜脈炎，國內外阿奇霉素注射液的藥品說明書是在確保療效且避免靜脈炎的前提下制定的，即應配置為0.1 g/ml，再加入至250～500 ml溶劑中。為避免輸注局部疼痛，減少靜脈炎、胃腸道反應及避免急性肺水腫等不良反應的發生，臨床使用時應嚴格按照藥品說明書的要求進行溶解、稀釋和輸注。本案例中阿奇霉素濃度過高，被判定為溶劑用量不合理。

3.1.3 存在配伍禁忌：配伍禁忌是指2種或2種以上的藥物配伍在一起，發生體外相互作用，引起藥物理化反應或藥效方面的變化[8]；會使藥物的毒性增加或治療作用過度增強，引起不良反應。典型案例如下。(1)醫囑開具呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液聯合應用。鹽酸多巴胺與利尿藥合用存在配伍禁忌，可使利尿作用增強。一方面，由于鹽酸多巴胺作用于多巴胺受體，可擴張腎血管，使腎血流量增加，可增加利尿作用；另一方面，鹽酸多巴胺自身還有直接的利尿作用。呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液合用還可發生化學反應，鹽酸多巴胺是一種酸性物質，分子中帶有2個游離的酚羥基，在堿性條件下，易被氧化為醌類；呋塞米注射液呈堿性，與鹽酸多巴胺注射液配伍后的溶液也呈堿性，可使鹽酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物[9]。文獻報道，鹽酸多巴胺與呋塞米配伍10～30 min后，不論濃度高低，混合容器中均出現結晶[10]。因此，上述2藥存在配伍禁忌，不能合用。(2)醫囑開具10%葡萄糖注射液250 ml+葡萄糖酸鈣注射液20 ml+硫酸鎂注射液10 ml，靜脈滴注。該醫囑存在配伍禁忌，硫酸鎂與葡萄糖酸鈣屬于生理拮抗，鈣與鎂競爭與某些酶的結合，在吸收、排泄及對心臟、神經和肌肉等活動方面表現出相反的作用。由于兩者在溶液中易形成微溶于水的硫酸鈣沉淀[11]，因此不宜配伍使用，建議分開使用。

3.1.4 聯合用藥不適宜：聯合用藥是指為了達到治療目的而采用2種或2種以上藥物，其結果主要是為了增加藥物的療效或減輕藥物的不良反應。但臨床上存在聯合用藥不適宜的情況，例如，醫囑開具5%葡萄糖注射液500 ml+胰島素注射液+氯化鉀注射液+維生素C注射液，靜脈滴注。維生素C顯酸性且具有還原性，可在體內脫氫，形成可逆的氧化還原系統，使胰島素等肽類成分降解失活，可導致血糖升高，聯合用藥療效降低。因此，該醫囑被判定為聯合用藥不合理。

3.2 不合理用藥醫囑的病區分布

開具不合理靜脈用藥醫囑的病區主要為腫瘤科、燒傷科及兒科。(1)我院腫瘤科靜脈用藥不合理主要體現在輔助用藥的用法與用量不適宜。藥師不僅應掌握?？朴盟?，更應對輔助用藥熟練掌握，為腫瘤科醫護人員和患者提供合理用藥的分析與指導。(2)抗菌藥物是燒傷科使用最多的藥物之一，抗菌藥物的濫用會造成耐藥菌株的增加，不僅影響藥物的療效，而且會加重病情甚至導致病死率升高[12]。臨床醫師對于抗菌藥物的選擇和治療沒有系統認識，缺乏科學的指導，且部分醫師未重視抗菌藥物的臨床應用原則。因此，我院還需要加大抗菌藥物合理應用的管理力度，以規范燒傷科用藥。(3)兒科不合理用藥的普遍存在是由于我國兒科臨床用藥研究相對薄弱，很多藥品缺乏兒童用藥機制，缺失臨床研究數據，且藥品說明書中明確標注兒童用法、用量及使用注意事項的不足50%[13]。兒童藥物劑型、規格的缺乏也導致了兒科用藥的成人化[14]。臨床上常將成人劑型的藥品用于兒童，不易確定其劑量，較易出現不良反應。此外，患兒家長迫切希望孩子盡快康復，缺乏對藥品的認識，有時過激的情緒還會導致醫療糾紛的發生，給醫師造成一定的壓力，這也是引起兒科不合理用藥的原因之一。

3.3 不合理用藥醫囑干預情況

本調查發現，我院藥師進行處方干預的成功率并不是很高，僅為80.3%，這歸咎于很多原因。由于醫師長期經驗和習慣用藥沒有出現嚴重的藥品不良反應，使其對藥品潛在的危害性不夠重視，給干預工作增加了一定的難度。另外，由于藥師專業的局限性，缺少臨床用藥經驗，使醫師對于藥師的建議不能完全接受，導致了處方干預的失敗。對此，藥師除了學習藥學專業知識外，還應該積極參與臨床會診，積累臨床經驗，為處方干預工作提供強有力的依據。

3.4 改進措施

3.4.1 加強醫院制度管理和信息管理：一方面，醫院應該制訂相關的處方管理制度，加強行政干預手段，加強對醫師處方的監控力度。另一方面，應加強醫院信息系統管理，利用信息化手段來輔助工作，安裝合理用藥監測軟件[15]；并且完善藥學審方軟件，實現系統自動判斷并進行用藥審核，按照審核級別，篩選出需要人工審核的醫囑，減少藥師的重復工作，將精力放在真正有疑問的醫囑上，提高工作效率，促進臨床合理用藥。

3.4.2 提升藥師醫囑審核水平：為了更專業地開展靜脈用藥醫囑審核，藥師首先必須具備扎實的藥學專業知識，熟知藥物的藥理作用、用法與用量及藥物相互作用等；此外，還要學習藥物臨床治療學的相關知識，了解藥物在臨床上的實際應用情況，并通過查閱病歷、檢查報告，提高審核質量，提高醫囑修改意見采納率。

3.4.3 加強藥師與醫護人員的溝通協作：一方面，藥師應定期對醫師、護士進行藥學專業知識培訓；另一方面，藥師可參與查房、臨床會診，與臨床醫師共同開展危難病例會議討論，以更好地了解患者的病情和臨床用藥情況。藥師與醫師、護士進行及時、有效的交流，幫助提高醫護人員的藥學知識水平，當好醫師的用藥參謀，促進三方協作，為患者制訂更合理的治療方案，充分發揮藥學人員的作用[16]。

總之，開展靜脈用藥不合理醫囑的統計分析工作，有利于總結中心藥房審核的不合理醫囑情況，了解臨床的用藥習慣，對共性問題，有針對性地進行審核，以提高藥師審核醫囑的能力，保障患者靜脈用藥的安全，減少不良反應的發生，對促進我院整體合理用藥水平具有重要意義。