肺部感染患者1例抗感染治療的用藥實踐

鄭文燦 黃梅芬 法艷梅

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.7

摘要 目的：探討臨床藥師在肺部感染患者救治中的作用。方法：臨床藥師通過參與1例肺部感染合并胸腔積液患者的會診與全程治療，對整個抗感染治療的過程進行了分析，并提出了優化建議。結果：醫師采納臨床藥師提出的優化建議，經治療，患者體溫及血象中的炎性指標恢復正常，感染得到有效控制。結論：臨床藥師積極參與患者的藥物治療實踐，可提高藥物治療的安全性和有效性；同時對促進抗菌藥物的合理使用具有重要意義。

關鍵詞 肺部感染；抗感染治療；用藥實踐

肺部感染是臨床常見的感染性疾病之一，而如何規范化行抗感染治療是目前臨床用藥的重點與難點問題。由于感染性疾病的復雜性，以及部分臨床醫師對抗菌藥物的藥理作用特點、藥效學和藥動學知識欠缺，使得抗菌藥物不合理應用的現象較為常見，導致不良反應增多、細菌耐藥性增長甚至治療的失敗。臨床藥師通過開展藥學服務，參與臨床抗感染藥物的治療，協助臨床醫師制定個體化藥物治療方案，可使臨床更加安全、有效、合理、經濟地用藥?，F將我院臨床藥師對1例肺部感染患者抗感染治療過程中的用藥情況分析、總結如下。

病歷資料

患者，男，48歲，因“間斷性胸痛8d，加重伴發熱4d”入院?；颊哂?d前無明顯誘因出現左側后背疼痛，4d前疼痛加重，伴左側前胸部疼痛。伴發熱，體溫最高38.5℃；伴乏力，夜間盜汗，次日凌晨體溫可降至正常。在家中口服芬必得膠囊、復方丹參滴丸，自覺胸痛癥狀緩解不明顯，后自行口服甲硝唑片2d，自覺胸痛癥狀有所減輕，為求進一步診治，就診于當地衛生院。血常規提示白細胞計數10.69×l09/L.中性粒細胞百分比76.7%；胸部正位片提示左側膈面升高，包裹性積液不除外；胸腔彩超提示，左側胸腔可見液性回聲，范圍約12.1 cm×5.1 cm.內可見多發網格回聲?，F為求進一步診治，就診于我院門診，以“左側胸腔積液原因待查”收入我科。入院以來患者神志意識，精神欠佳，睡眠欠佳，體重未見明顯變化。 入院查體：體溫38.1℃，心率76次/min，呼吸19次/min，血壓125/76 mmHg，左下肺呼吸音消失，叩診渾音，雙肺未聞及明顯干濕性噦音。

輔助檢查：血常規示白細胞計數11.97×l09/L，中性粒細胞百分比78.600/0，血小板312×l09/L；血生化示降鈣素原0.14μg/L，C反應蛋白14.2g/L，血沉79 mm/h；肝功能示丙氨酸氨基轉移酶58 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶42 U/L；腎功能示血肌酐51μmo1/L，尿素氮3.71 mmol/L；血糖6.3 mmol/L；痰涂片查細菌示革蘭陽性球菌（+++），革蘭陽性桿菌（+），革蘭陰性球菌（++），革蘭陰性桿菌（++）；痰涂片查真菌示真菌孢子（一），真菌菌絲（一）；濃縮查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌。胸部CT提示左側胸腔積液。

入院診斷：雙肺感染，胸腔積液查因。

經治過程：患者入院后完善相關輔助檢查，給予抗感染、補液、降血糖等對癥支持治療，而整個治療過程中抗感染治療是主要的出發點。先后給予拉氧頭孢2.0 g，1次/12 h，靜脈滴注；萬古霉素0.5 g，1次/8 h，靜脈滴注；萬古霉素1.0 g，1次/12 h，靜脈滴注；頭孢哌酮舒巴坦3.0 g，1次/6 h，靜脈滴注。整個療程使用抗菌藥物達17 d，患者感染癥狀得到控制，實驗室檢查恢復正常，一般情況可，生命體征平穩，可以出院。

討論

患者入院時有發熱伴胸痛加重，血象中的感染指標白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白均超出正常范圍，且影像學資料提示左側胸腔積液，考慮社區獲得性肺炎可能性較大，有使用抗菌藥物的指征，應盡早行經驗性的抗感染治療。該患者為中年男性，根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]，需入院治療，但不必收住ICU的無基礎疾病的青壯年患者，其常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒，初始治療可選用：①青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；②第二代、第三代頭孢菌素、頭霉素、氧頭孢烯類；③上述藥物聯合多西環素，米諾環素或者大環內酯類；④呼吸氟喹諾酮類；⑤大環內酯類。拉氧頭孢屬于氧頭孢烯類抗菌藥物，初始給予該藥遴選藥品合理，按2.0 g，1次/12 h，靜脈滴注用法、用量亦合理。

在抗感染治療第6天，患者臨床癥狀未見顯著改善，且仍訴發熱，血培養結果回報革蘭陽性菌，不排外MRSA、屎腸球菌、糞腸球菌等革蘭陽性球菌混合感染可能，由于拉氧頭孢對上述病原菌無效，臨床醫師考慮加用糖肽類抗菌藥物“萬古霉素”0.5 g，1次/8 h，靜脈滴注聯合抗感染治療，同時對其血藥谷濃度進行監測，第1次監測的結果（治療第8天）為5.76 mg/L；第2次監測的結果（治療第10天）7.21 mg/L。兩次血藥谷濃度均未達標，分析其原因在于給藥劑量不足。萬古霉素作為第1個問世的糖肽類抗菌藥物，已在臨床治療應用長達50年，臨床用于治療產青霉素酶的金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌的感染，特別是用于MASR所致的嚴重感染，由于其治療成本低和臨床療效顯著，該藥已推薦為治療MASR感染的一線用藥[2]。藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）》中同時推薦[3]：對于肌酐清除率≥50 mL/min患者，萬古霉素的給藥劑量通常為2 g/d?！度f古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）》推薦：萬古霉素是具有一定抗生素后效應的時間依賴性抗菌藥物，在一定濃度范圍內，其抗菌療效與其給藥間隔內血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的時間占比（T%> MIC）有關。臨床藥效學，藥動力（PD/PK）研究結果顯示，預測萬古霉素臨床和細菌學療效的PD/PK參數為藥一時曲線下面積/最低抑菌濃度（AUC/MIC），MASR感染的患者，AUC/MIC≥400時，可使細菌迅速清除，是臨床治療的理想標準?！吨袊f古霉素治療藥物監測指南》解讀推薦[5]：計算AUC需要測定多個血藥濃度，且并不是所有的患者都能培養出MASA并得到MIC，因此監測AUC/MIC不易操作。系統評價結果表明：萬古霉素血藥谷濃度與感染治療的失敗率和腎毒性相關性較強，且谷濃度與AUC相關性良好，因此推薦監測萬古霉素血藥谷濃度以提高臨床療效和降低腎毒性。該解讀同時推薦：對于一般感染的MASA患者，萬古霉素的血藥谷濃度應維持在10～ 15 mg/L，既可以避免耐藥菌株的產生，同時可降低藥物的腎毒性。對于嚴重感染的MASA者（菌血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫院獲得性肺炎），控制感染非常重要，萬古霉素的血藥谷濃度應維持在> 15 mg/L，同時監測腎功能。對于腎功能正常的患者，建議第3天（首次給藥48 h后）開始監測萬古霉素血藥濃度，對于腎功能不全的患者，建議給藥72 h后開始監測萬古霉素血藥濃度。該患者腎功能正常，按照0.5 g，1次/8 h，靜脈滴注時，萬古霉素的日劑量僅為1.5 g，未能夠到達規定劑量，不僅未發揮較好的臨床療效，甚至會誘導病原菌的耐藥，臨床藥師會診后，建議將給藥劑量調整為2 g/d（l.0 g，1次/12 h，靜脈滴注），同時繼續監測患者萬古霉素血藥濃度及其腎功能，臨床醫師采納。在治療的第12天，第3次監測萬古霉素血藥谷濃度13.56 mg/L，既達到治療藥物濃度，提高了臨床療效，又避免了耐藥的發生。

在給予拉氧頭孢和萬古霉素聯合抗感染治療第13天，患者臨床癥狀明顯改善，復查血常規中的炎性指標未見明顯異常。胸部CT示左肺胸腔積液較前減少；左肺下舌段及下葉基底段條片影較前減少，考慮抗感染治療有效?？垢腥局委煹?4天下午，患者出現發熱，體溫最高可達38.1℃，發熱時伴頭痛，急診復查血常規示白細胞計數12.65×l09/L，中性粒細胞百分比86.30%，臨床醫師考慮原有治療方案不能夠完全覆蓋病原菌，擬將治療方案更換為“亞胺培南一西司他丁”1.0 g，1次/12 h，靜脈滴注抗感染治療。根據《中國產超廣譜β -內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識》和《多重耐藥革蘭陰性桿菌診治專家共識解讀》推薦[6、7]：對重度膿毒癥或膿毒性休克的患者，可直接選用碳青霉烯類抗生素；對輕中度感染患者，可選用β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑，且需適當增加給藥次數與劑量。根據藥品說明書和《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》推薦：碳青霉烯類藥物的適應證為用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染、脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合重癥感染、病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療，且該藥尚未被批準用于社區獲得性肺炎的治療。臨床藥師認為，該患者再次出現發熱，血象中的感染指標超出正常值范圍，不排外有耐藥菌株甚至產ESBLs的革蘭陰性菌的出現，針對產ESBLs的革蘭陰性菌感染的輕中度患者，可考慮使用三代頭孢加酶抑制劑；同時該患者臨床癥狀和生命體征基本平穩，免疫功能正常，也未有多重耐藥的病原學檢測報告，使用亞胺培南一西司他丁起點過高，且近年來非發酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現部分碳青霉烯類耐藥，嚴重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效。臨床藥師會診后，建議使用“注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉”3.0 g，1次/6 h，靜脈滴注，臨床醫師采納。在抗感染治療第17天，患者未再次出現發熱，血象中的感染指標恢復至正常范圍，臨床癥狀好轉，生命體征平穩，可出院。

在對整個抗感染治療用藥的實踐中：首先給予患者拉氧頭孢經驗性治療，從遴選的藥品的角度和用法、用量角度分析均為合理。在血培養報革蘭陽性菌時，臨床醫師經驗性加用萬古霉素卻血藥濃度不達標，臨床藥師認為萬古霉素給藥劑量不足是導致血藥谷濃度不達標的原因，建議增加劑量。針對產ESBLs革蘭陰性菌耐藥株感染的輕中度患者，可優先考慮β -內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑以提高臨床療效，臨床藥師建議使用頭孢哌酮舒巴坦。通過臨床藥師深入臨床一線，充分發揮自身專業技術優勢，對整個治療過程中的用藥進行干預、分析、評價，對改善患者預后與提高臨床合理用藥具有重要的意義。

參考文獻

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