椎動脈型頸椎病中醫療法現狀

安世林 李亞軍 宋玉蘭 劉思強 何霞

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.2

摘要 通過對近年來椎動脈型頸椎病中醫療法的論述進行綜合、分析，總結出中醫常用方法治療椎動脈型頸椎病的研究現狀，提出存在的問題與展望，為臨床與科研提供理論依據。

關鍵詞 椎動脈型頸椎??；中醫療法；綜述

椎動脈型頸椎?。–SA）系頸椎退變壓迫、刺激椎動脈使其缺血引起的綜合病變，屬于頸椎病中的常見類型，其發生率為20%左右[1]。其發病機理尚不明確，保守療法與手術是目前CSA主要治療方法，手術的高風險與創傷使得以中醫療法為主的保守治療為患者首選[2-4]；中醫的整體辨證調節符合現代醫學模式?，F就椎動脈型頸椎病中醫療法研究現狀做一綜述。

中醫療法基礎研究

由于影響因素諸多，CSA發病機制各家意見不一，臨床與科研至今均無統一、規范的標準?，F代醫學目前集中于鉤椎和寰樞關節、橫突孔、頸椎椎體解剖位置的異常及椎周軟組織損傷，椎動脈周圍交感神經受刺激致其痙攣、狹窄，從而供血不足引起本體感覺紊亂，體液因素說認為血清ET與ON、NE以及AP、VWF等因子異常均與CSA發病關系密切[5-10]。

中醫治療CSA效果確切，病機以肝腎氣血虧損、精氣不足之本，六淫外邪乘虛侵襲，形成風、火、痰、瘀之標實立論為主；也有諸多不同論點，如從病機皆從肝論治，或肝陽上亢兼痰濕內阻；CSA患者的血液流變、血管微觀結構、神經細胞及神經肽、TCD、BAEP、MSCTA在不同中醫證型中均有差異；中醫治療機理研究主要集中在緩解神經血管痙攣、改善體液因子、促進神經細胞修復、減少炎性因子釋放，從而改善血液凝、黏、稠異常及椎一基底動脈供血不足和增加腦血流量[11-15]。

中藥內服療法

中藥內服依據本虛標實辨證論治，謝輝等通過數據挖掘[16]，發現治療CSA的常用中藥，即活血化瘀藥（川芎、丹參、紅花）、治風藥（天麻）、解肌藥（葛根）、補血藥（當歸、白芍）、補氣藥（甘草、黃芪、白術）等，以活血化瘀、祛風止眩、補氣活血的治法為主。鄭明明的研究表明桂枝加葛根湯在改善CSA患者椎動脈舒張末期流速、收縮期最高流速、時間平均流速，提高血流動力方面均優于頸復康顆粒，效果顯著[17]。王玉才等對CSA中醫辨證為氣滯血瘀證者以通督益頸湯治療，對雙側椎動脈血流峰值改善程度明顯[18]。盧愛琴等采用通頸舒湯治療CSA能明顯提高治愈率，且療程短、見效快[19]。趙冀偉等采用痹祺膠囊配合手法治療CSA收到了滿意的療效，總有效率達94%，可顯著降低全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集及血漿黏度，改善椎動脈和椎一基底動脈血流速度[20]。

針灸療法

針灸治療CSA方法各異，馬朝陽等采用人迎穴改良針刺提插法治療CSA，朝上針刺C6橫突結節，刺激交感神經，結果改善眩暈的效果顯著優于普通針刺法[21]。葛偉等根據椎動脈從第2頸椎橫突孔穿出[22]，應用C：橫突點針刺強刺激結合常規針刺治療，結果試驗組有效率（94.1%）顯著高于常規針刺組（73.3%）。洪秋陽等用補中益氣之“老十針”為主穴[23]，椎基底動脈血流改善和頸性眩暈各癥狀積分及總積分改善上明顯優于口服甲磺酸倍他司汀片組。賈瑩梅應用子午流注納甲法治療CSA，與常規針刺組對比，差異有統計學意義，有效率分別為91.7%與72.2%，且在縮短療程、治療重癥患者方面均有優勢[24]。曾憲妮報道應用火針透刺風池穴及點刺頸夾脊穴，可放松局部肌肉間接緩解椎動脈的扭曲壓迫，療效（92.5%）優于口服西比靈膠囊組（80.0%）[25]。灸法報道相對較少，周小平等對比熱敏灸飽和灸量組與常規灸量組，在治療結束后、6個月后的愈顯率以及癥狀與功能評分，飽和灸量組均較常規灸量組明顯升高[26]。

推拿正骨療法

葉勇等采用“筋骨調衡”手法先放松病變椎周圍軟組織，再松解前、中、后斜角肌、枕后小肌群條索“筋結”，再仰臥位拔伸3～6節頸椎間隙，最后拔伸狀態做扳法“整骨”[27]；與傳統推拿組對比，椎動脈和基底動脈的平均血流速度與臨床療效差異有統計學意義（P< 0.05或_P< 0.01）。胡豐村等采用Mulligan關節松動手法結合局部按摩治療CSA，有效率（93.33%）顯著高于單純手法按摩（73.33%）[28]。陳軍在頸顱交界椎動脈枕骨大孔段走行的部位（風池一風池穴）的線狀壓痛點，用一指禪推法療效顯著，并認為此線上風府、風池、天柱所治頭痛、眩暈、項強痛與CSA相符[29]。廖信祥采用反壓法治療CSA，頭頸輕度向患側旋轉，將翹起的橫突推按至中立位，以橫突翹起、疼痛消失為度[30]，復位不強求“咔嚓”聲，避免了精神緊張所致的頸部應激性肌緊張；有效率（97.14%）顯著高于牽引治療組（72.14%）（P< 0.01）。針刀松解療法

李采寧等采用小針刀治療CSA患者60例[31]，結果治愈43例，顯效14例，有效2例，總有效率達98.33%。李敏等應用“川”（第一豎線C2-7棘突頂點，第二豎線C2～7椎小關節處、第三豎線C4、C6、7兩側頸夾肌、肩胛提肌痛點與結節）字針刀松解術治療CSA有效率（94.4%）明顯高于常規電針組（77.8%），治療后N0與ET含量針刀組改善效果明顯優于對照組，認為此法既可以依靠督脈、膀胱經的感傳效應傳導陽氣，又可以借助神經肽類刺激椎動脈促進體液因子改善[32]。王占有等對文獻中409例針刀治療CSA例數進行Meta分析，結果表明針刀治療明顯優于針灸與西藥治療[33]。劉方銘等應用針刀松解頸周腧穴（腦空、天宗、曲垣、大椎、腦戶），對照組松解枕下三角區、寰樞區、星狀節部，二者比較，療效差異無統計學意義，但頸周腧穴組由于避開頸椎高危部位，操作風險和難度大大降低，相對更安全、易掌握[34]。楊才德等報道用針刀松解樞椎棘突，治愈率（81.82%）明顯高于針灸組（60.47%），此法有定點少、精，安全、費用低等特點[35]。唐毅報道用針刀松解風池穴、頸椎兩側阿是穴，對照組用牽引療法，有效率分別為95%、67.5%，治療后眩暈癥狀評分分別為（7.14±1.47）、（15.48±2.89），差異有統計學意義[36]。密集型內熱針療法

源自于軟組織外科專家宣蟄人創立的密集型內熱的“以針代刀”松解術[37]，對于椎管外軟組織病變的療效已被臨床所證實。其治療CSA機理為解除細菌性炎癥、減輕軟組織與椎動脈痙攣、改善循環與血運、調整肌肉營養、整治頸椎小關節紊亂、降低頸交感神經興奮，銀質導熱針療法具有治療次數少、療效持續時間長、綜合療效佳等諸多優勢[38、39]。唐智生等采用銀質針導熱結合頸椎牽引治療CSA，對比頸椎牽引結合微波治療，顯示其改善椎一基底動脈血流及臨床癥狀均明顯優于對照組[40]。李浩煒等在上、下項線及棘突旁壓痛點選擇布針區域用密集型觸骨針法治療CSA，結果治愈率、癥狀積分消除等方面均顯著優于對照組[41]。鞠文峰等用星狀神經節內熱針治療CSA，對比利多卡因星狀神經節阻滯與活血化瘀藥物治療，結果療效顯著高于后兩種療法[42]。陳偉等采用自行研發改良銀質針（內熱針儀加熱）治療CSA，對照常規銀質針（艾絨加熱）組，二者愈顯率差異有統計學意義（P<0.05）；二者基底動脈與雙椎動脈的Vs、Vd、PI改善相比，差異有統計學意義（P<0.05）；結論：改良銀質針治療CSA愈顯率高，改善椎一基底動脈血流、血管彈性明顯，且操作簡單、無普通銀質內熱針煙霧與燙傷弊端[43]。

小結

綜上所述，中醫治療CSA的作用機理集中在改善椎體穩定性、血液流變、交感神經紊亂、體液因子異常、椎動脈痙攣、頸椎交感神經興奮等方面，但研究數據以基于臨床為主，觀察指標有椎一基底動脈與雙椎動脈的Vs、Vd、PI改善情況，以全血黏度（高切、低切）、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數等為主，治療手段以中藥內服、針灸、正骨手法、小針刀為主，近年來的密集型內熱針也因療效顯著而備受關注。存在的問題：①如何從分子、基因水平探索更具敏感性、特異性的指標，并用于中醫治療CSA。②CSA整體性研究為確定中醫治療CSA的最佳方案提供客觀標準仍然缺乏，發揮中藥內服辨證的個體化治療與精準醫療緊密結合應是努力突破的方向。③設計嚴謹的大樣本試驗缺乏，臨床試驗的設計水平總體欠佳，影響研究結果的可信度。④針灸、推拿、針刀、內熱針的研究基于解剖的創新居多、體現中醫特色的偏少，如對于針刺手法的繼承和創新的研究報道甚少；重針輕灸現象明顯；正骨手法、針刀、內熱針對于其意外風險的預防處理研究偏少，如旋轉手法是否適合所有CSA？針刀松解能否定點標準化以完全避免醫源性傷害？內熱針局部麻醉時藥物濃度與量及患者耐受性如何把握？⑤治療無效病例的原因、解決方案極少有總結與研究。以上問題的解決將有利于CSA發病機制的統一，有利于CSA臨床與科研的進步及完善，有利于中醫藥診斷與治療CSA的標準與規范。

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