改良迷宮射頻消融手術對瓣膜病變合并房顫的療效及對左房功能影響的臨床研究

崔經樂 郭子揚 羅偉權 黃志勇 吳浩堂 李韜

標準迷宮Ⅲ型外科手術一直被視為治療房顫的“金標準”, 1992年“迷宮Ⅲ型手術”首創以來, 房顫的即刻成功率高達99%, 不依賴抗房顫藥物的15年治愈率仍達97%［1］。然而標準迷宮Ⅲ需進行廣泛的心房切割與縫合, 耗時長, 運用受限。標準迷宮手術經過多年的改良和發展, 在保證療效的同時, 為減少創傷, 手術方式由傳統的切割-縫合轉變為射頻消融, 范圍由雙房消融逐漸過渡到左心房消融, 甚至單純肺靜脈消融［2］。目前外科改良迷宮射頻消融手術是房顫的主要治療手段之一, 轉復率可達80%~90%左右, 療效確切［3］。本院對28例瓣膜病變合并房顫患者行瓣膜置換或成形的同時, 采用進一步改良迷宮射頻消融手術治療, 現實施總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月~2018年2月28例瓣膜病變合并房顫患者, 瓣膜病變以二尖瓣病變(風濕性或退行性病變)為主, 男11例, 女17例；年齡40~69歲, 平均年齡54.0歲；病史1~156個月, 平均病史30.8個月。單純二尖瓣病變 7例, 二尖瓣合并三尖瓣病變13例, 二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣聯合病變7例, 左側三房心并房間隔缺損1例。其中4例合并左房血栓。所有患者術前均行經胸心臟超聲明確診斷。

1. 2 手術方法 28例患者均行瓣膜置換或成形的同時, 采用進一步改良迷宮射頻消融手術治療。用上、下腔靜脈插管引流, 建立體外循環, 并行循環下右側上下肺靜脈入口。阻斷,灌注停跳液, 心臟停跳后探查左房, 如有血栓則先行血栓清除術。暴露左側上下肺靜脈, 切斷Marshall韌帶, 行左側上下肺靜脈入口。切除左心耳, 行左心耳至左上肺靜脈消融,左心耳殘端予以縫閉。左心耳內附血栓或老年患者, 則于左心耳根部消融, 加做右上肺靜脈至左心耳根部消融, 不切除左心耳, 于左房內將左心耳開口縫閉。經右上肺靜脈引流切口、橫竇, 行右上肺靜脈至左上肺靜脈消融。消融鉗繞右下肺靜脈外側行右上肺靜脈至左下肺靜脈行消融。同法繞右下肺靜脈外側行右上肺靜脈至二尖瓣環消融。2~3次/條。消融后行二尖瓣置換。合并主動脈瓣及三尖瓣病變的患者同期行主動脈瓣膜置換、三尖瓣成形術。常規安置心外膜臨時起搏器, 80次/min。

1. 3 隨訪 術后1、3、6個月門診隨訪復查心電圖、心臟彩超,了解心功能狀況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術及隨訪情況 28例患者均完成手術。圍術期死亡1例。房顫消融操作時間(18.5±3.2)min, 術后住院時間(18.5±11.3)d。隨訪期間無死亡, 無需安置永久起搏器, 無腦卒中及血栓并發癥。術后3個月失訪1例。

2. 2 房顫復律情況 術后即刻、1個月、3個月、6個月復 律 率 分 別 為 85.7%(24/28)、77.8%(21/27)、73.1%(19/26)、65.4%(17/26)。其中病程>1年、左房前后徑>50 mm、左房上下徑>70 mm的病例更難于復律。

2. 3 患者術前及術后1、3、6個月左房結構和射血分數比較 術后1、3、6個月, 左房前后徑、上下徑、左右徑均較術前減小, 左房射血分數較術前增大, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

2. 4 有A峰患者及無A峰患者術前、術后6個月左房充盈指數和左房射血力比較 將術后6個月隨訪患者分成術前有A峰組(n=6)和術前無A峰組(n=20)。術前有A峰組在術后6個月有2例(33.3%)A峰消失, 術前無A峰組在術后6個月恢復A峰14例(70.0%)。兩組術后6個月左房充盈指數、左房射血力均較本組術前明顯改善, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 患者術前及術后1、3、6個月左房結構和射血分數比較( )

表1 患者術前及術后1、3、6個月左房結構和射血分數比較( )

注：與術前比較, aP＜0.05

項目 術前(n=28) 術后1個月(n=27) 術后3個月(n=26) 術后6個月(n=26)左房前后徑(mm) 51.0±9.1 41.9±7.5a 44.5±7.0a 45.6±9.4a左房上下徑(mm) 74.3±12.1 60.9±11.0a 62.0±13.4a 61.3±10.4a左房左右徑(mm) 54.7±16.2 51.9±8.3a 50.8±9.9a 51.1±8.7a左房射血分數(%) 19.9±8.8 23.9±9.1a 25.3±9.4a 28.1±8.6a

表2 有A峰患者及無A峰患者術前、術后6個月左房充盈指數和左房射血力比較( )

表2 有A峰患者及無A峰患者術前、術后6個月左房充盈指數和左房射血力比較( )

注：與術前比較, aP＜0.05

組別 例數 左房充盈指數(%) 左房射血力(kdynes)術前 術后6個月 術前 術后6個月術前有A峰組 6 36.9±12.1 18.0±15.9a 15.9±14.2 5.4±5.6a術前無A峰組 20 0 16.8±13.7a 0 5.8±8.0a

3 討論

器質性心臟病如二尖瓣病變常合并房顫, 主要受二尖瓣狹窄引起的左房后負荷增大、血流受阻, 和二尖瓣關閉不全引起的左室收縮期高速血流的沖擊, 最終導致左房增大,結構的變化使左心房內形成多條折返徑路, 誘發后多條徑路相互作用形成持續的房顫。治療手段已從“切和縫”的Cox-Maze Ⅲ術式過渡到目前的射頻消融術式, 其中雙極射頻消融療效確切, 副損傷少［4］。本研究迷宮射頻消融遵循Cox-MazeⅢ術式, 除了右房縱行切口為“切和縫”方式, 其余線路為射頻消融, 無減少消融線路, 但在操作上無需行右下肺靜脈切口, 部分患者于心內縫合左心耳, 減少出血風險,簡化步驟, 消融操作的時間、恢復竇性心律的比例與其他地區研究相仿。關于房顫射頻消融療效的研究大左房的復律率遜于非大左房組［5］。本研究中頑固房顫與左房結構相關, 其中上下徑的相關性較為明顯, 上下徑增大可能更易誘發折返徑路。

目前外科射頻消融對左房功能的影響研究較少, 本研究對其作了初步的研究。結果顯示, 術后1、3、6個月, 左房前后徑、上下徑、左右徑均較術前減小, 左房射血分數較術前增大, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。雖然射頻消融仍對左房組織造成損傷, 理論上會降低左房功能, 但實際中因手術糾正了房顫不規則的心律和二尖瓣病變的影響, 除了抵消射頻消融的損害, 并使得左房功能有所改進。而左房左右徑術前術后無統計學差異, 可能原因為左右徑受二尖瓣纖維體的限制而在術前長期的病變中未發生明顯增大。研究顯示,A峰恢復及其在射血分數峰流速時間積分的比例可較好地反映左房收縮功能［6］。本研究中, 術前有A峰組在術后6個月有2例(33.3%)A峰消失, 術前無A峰組在術后6個月恢復A峰14例(70.0%)。兩組術后6個月左房充盈指數、左房射血力均較本組術前明顯改善, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。左房充盈指數和左房射血力指標較術前增加, 主要歸因于術后A峰的恢復。

綜上所述, 改良迷宮射頻消融手術操作簡便, 療效肯定,有助于左房功能的恢復, 值得臨床推廣。