三種體位下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果

李培育

本研究旨在對比研究側臥斜仰截石位、斜仰截石位與俯臥位下經皮腎鏡彈道碎石術治療泌尿系結石中的臨床應用效果, 為臨床尋找一種最為合理的手術體位, 減少因體位原因而導致的手術并發癥情況, 從而提高經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果, 減少醫患糾紛的發生, 具有重要的臨床價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院泌尿外科 2016 年1~12 月收治的90例復雜性輸尿管上段結石患者作為研究對象, 按照隨機數字表法分為A組、B組、C組, 每組30例。A組男19例,女11例；年齡32~67歲, 平均年齡(46.78±7.24)歲。B組男19例, 女11例；年齡32~66歲, 平均年齡(46.71±7.21)歲。C組男18例, 女12例；年齡31~66歲, 平均年齡(46.24±7.01)歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 三組患者均接受經皮腎鏡氣壓彈道碎石術進行治療。氣管插管全身麻醉或連續硬膜外聯合腰麻后。①A組采用斜仰截石位, 體位擺放如下：臀部下緣平術床后1/3折刀線處, 再將患者擺成健側側臥位, 背部向后移靠近床緣,健側肩胛部后方置肩托固定, 患側(腎結石側)臀部后方置肩托固定, 讓軀體后仰與術床成60°；健側手臂伸展, 墊腋墊；腰部墊軟枕, 適當托高腰部；患側手臂與術床平行置于手架上。健側腿稍內收屈膝抬高, 大腿與軀干呈90°, 小腿與大腿呈90°置于術床, 并將術床后1/3健側邊外展, 患側下肢屈膝外展抬高后置于腳架。將術床后1/3患側邊拆除擺放完成后, 患者胸部及腹部呈斜仰臥位, 雙下肢和臀部呈旋轉90°截石位。消毒鋪巾后同時顯露腰背部和會陰部手術區。②B組采用側臥斜仰截石位, 體位擺放如下：平臥位, 臀部下緣平術床后1/3 折刀區, 再將患者擺成健側臥位, 墊腋墊、腰墊。健側手臂伸展, 患側手臂彎曲放于手架上固定。將患者后仰30~45°, 臀部后方置小枕, 健側腰腹部墊沙袋, 防止患者側向移位并將腰部頂高以協助顯露穿刺區?；紓韧惹仁章酝庹怪糜谀_架固定, 健側腿屈膝置于外展的水平板上。擺放完成后患者整體成一斜向截石位。③C組采用傳統俯臥位, 體位擺放如下：擺好體位后采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術進行治療［1,2］。

1. 3 觀察指標 比較三組手術時間、住院時間、術后3 d輸尿管結石清除率及術中術后并發癥。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。連續型資料統計比較前予以正態性檢驗及采用Levene檢驗法進行方差齊性檢驗。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2或Fisher精確率檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組術中無一例出現心肺功能障礙表現；手術時間60~90 min, 平均手術時間(80±4) min；術后出現高熱4例,術中術后并發癥發生率為13.3%；術后3 d發現殘留結石5例, 結石清除25例, 結石清除率為83.3%(25/30)；住院時間10~17 d, 平均住院時間(13.2±1.3)d。

B組中2例擺放側臥斜仰截石位失敗, 其中1例因強直性脊柱炎、1例因髖關節僵硬均改為體外沖擊波碎石治療, 余28例術中無一例出現心肺功能障礙表現；手術時間65~80 min, 平均手術時間(72±3) min；術后出現高熱0例,術中術后并發癥發生率為0；術后3 d發現殘留結石0例, 結石清除28例, 結石清除率為100.0%(28/28)；住院時間10~16 d,平均住院時間(11.5±1.5) d。

C組術中1例因血壓降低、呼吸困難終止手術；手術時間90~130 min, 平均手術時間(100±10) min；術中出現胸悶、嘔吐、氣促3例, 術后出現高熱4例, 術中術后并發癥發生率為24.1%；術后3 d發現殘留結石4例, 結石清除25例,結石清除率為86.2%(25/29)；住院時間11~25 d, 平均住院時間 (15.4±3.2)d。

B組手術時間、住院時間短于A組、C組, 結石清除率高于A組、C組, 術中術后并發癥發生率低于A組、C組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 三組患者手術時間、住院時間比較( )

表1 三組患者手術時間、住院時間比較( )

注：與B組比較, aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d)A組 30 80±4a 13.2±1.3a B組 28 72±3 11.5±1.5 C組 29 100±10a 15.4±3.2a

表2 三組患者術后3 d輸尿管結石清除率及術中術后并發癥發生情況比較［n(%), n］

3 討論

近年來隨著微創技術的不斷發展, 微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術成為治療復雜性泌尿系結石的重要治療手段, 經皮腎鏡氣壓彈道碎石穿刺通道較標準的擴張通道明顯縮小, 減少了對腎實質的損傷及術中、術后出血等并發癥的發生, 是一種微創治療, 創傷小、恢復快、住院時間短［3］。但是經皮腎鏡氣壓彈道碎石術也有其不足之處, 經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性輸尿管結石手術時間較長, 常規的俯臥位會引起患者腹內壓力的增加, 血流動力學改變會加重心肺功能負擔, 導致通氣功能障礙、心腦血管意外風險增高。本研究數據顯示側臥斜仰截石位行經皮腎鏡手術治療復雜性輸尿管上段結石具有手術時間短、術中術后并發癥少、取石率高等優勢。側臥斜仰截石位行經皮腎鏡手術治療復雜性輸尿管上段結石具有以下優勢：①一次性體位成型, 一次性完成消毒,無需擺動2次體位和2次消毒；②術中可經腎、經輸尿管入鏡, 避免經皮腎手術因結石下移或置管困難而無法順利完成手術而需反復改變體位, 出現輸尿管殘留結石幾率明顯降低；③與傳統俯臥位對比, 使用側臥斜仰截石位手術時, 經皮腎通道與水平面夾角相對較小, 結石更容易經通道沖出, 腎內壓相對較低, 水和細菌毒素吸收更少［4,5］。

綜上所述, 側臥斜仰截石位行經皮腎鏡手術治療復雜性輸尿管上段結石具有手術時間短、術中術后并發癥少、結石清除率高等優勢。