皮下注射低分子肝素鈣應用于腎病綜合征患兒的觀察與護理

趙曉虹 金香玉 呂雅楠 李鈺

低分子肝素鈣皮下注射治療能夠改善腎病綜合征患兒的高凝狀態, 降低血栓形成, 預防患兒血栓的發生［1］。臨床應用時發現, 兒童因自身年齡特點, 不予以配合, 易出現皮下硬結及淤血, 通過優化兒童皮下注射方法, 并應用于臨床,取得了良好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1~10月在本科住院行皮下注射低分子肝素鈣治療的腎病綜合征患兒96例, 平均年齡(5.0±1.6)歲, 男51例, 女45例。按照皮下注射低分子肝素鈣的先后順序分為常規組和優化組, 各48例, 每組均注射288例次。常規組患兒男25例、女23例, 年齡2.1~7.2歲, 平均年齡(5.2±1.5)歲；優化組男26例、女22例, 年齡2.6~7.5歲,平均年齡(5.4±1.8)歲。納入標準：①非重癥患兒；②兩側上臂三角肌周圍皮膚光滑完整, 無破潰, 無硬結；③本研究征得監護知情同意, 并獲醫院醫學倫理委員會批準。兩組一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規組 使用常規皮下注射方法。常規消毒后, 一手繃緊局部皮膚, 一手持注射器, 以示指固定針栓, 針頭斜面向上, 與皮膚呈30~40°, 快速刺入皮下［2］。松開繃緊皮膚的手, 緩慢推注低分子肝素鈣。注射畢, 無菌干棉簽輕壓針刺處, 快速拔針后按壓片刻。

1. 2. 2 優化組 使用前臂吊帶固定方式和持筆式注射方法進行皮下注射。具體為：①注射側手臂固定：將患兒注射側前臂應用前臂吊帶放于胸前, 請家長協助從后面將患兒環抱, 并使患兒前臂緊貼于前胸固定。②注射部位：上臂三角肌下緣［3］。③用1 ml注射器抽取低分子肝素鈣0.1~0.2 ml。④消毒：2%氯己定消毒皮膚、待干。消毒范圍8 cm×10 cm。⑤注射器的固定：用右手拇指、示指第二指關節與掌指關節之間及中指固定注射器。⑥穿刺：左手固定皮膚(對于消瘦的患兒需用左手捏起皮膚形成隆起), 右手小魚際輕壓上臂,以持筆的手法, 針頭斜面向上, 與皮膚呈30~40°, 快速刺入皮下, 穿刺深度為針頭的1/2~2/3。⑦推藥：抽動活塞, 如無回血, 用右手示指緩慢推動活塞, 皮下注射低分子肝素鈣,推注時間20~30 s。⑧拔針、按壓：注射完畢后, 用無菌干棉簽輕壓穿刺處。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患兒皮膚硬結和皮下淤血的情況。淤血判定標準［4］：注射后12 h觀察1次注射部位皮下出血情況并記錄, 無出血和出血面積直徑<1 cm為無皮下淤血, 直徑1~2 cm為輕度淤血, 直徑>2 cm為重度淤血。淤血率=(輕度淤血+重度淤血)/總例數×100%。硬結判定標準：注射后12 h可觸及注射部位皮下硬結。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

優化組患兒發生硬結率和淤血率均顯著低于常規組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒硬結、淤血情況比較［n, (%)］

3 討論

兒童腎病綜合征是兒科常見病, 患兒全身處于高凝狀態［5］, 在住院期間經常會使用低分子肝素鈣皮下注射治療。為了能夠減少注射后硬結和淤血的發生, 更好地為患兒提供安全有效的給藥方法, 保證患兒順利治療, 避免糾紛。

3. 1 優化固定患兒方法 兒童患兒因年齡小, 依從性和認知方面較成人低, 護士在給予患兒做皮下注射時不能給予配合, 常表現為哭鬧, 四肢掙扎, 注射部位不易固定, 從而造成護士在注射過程中針頭固定不住, 針尖在皮下移動, 藥液推注速度不均勻［6］。將皮下注射固定的方法進一步優化, 常規固定方法是家長強行按壓患兒的手臂, 在護士操作時, 患兒掙扎反抗, 肘關節不易固定, 會造成皮下硬結和淤血［7-9］。本研究中使用新的固定方法是, 選擇注射側手臂, 將患兒注射側前臂應用前臂吊帶放于胸前, 請家長協助從后面將患兒環抱, 并使患兒前臂緊貼于前胸固定。此固定方法的應用能夠很好解決患兒在接受皮下注射時注射側手臂固定不牢的問題, 在使用中得到患兒家長的認可。

3. 2 優化皮下注射方法 本研究改變了常規皮下注射的持針方法, 優化后的持筆式持針方法, 可以使手掌小魚際作為支撐點, 有利于護士對注射器的固定, 避免在注射過程中針頭固定不住, 針尖在皮下移動, 藥液推注速度不均勻, 導致皮下硬結和淤血。此方法目前只應用于兒童低分子肝素鈣皮下注射, 成人應用劑量大, 藥液多, 未進行過臨床實踐。

3. 3 加強低年資護士操作培訓 在相關參考文獻中了解到,畢業1年內的護士在皮下注射低分子肝素鈣時發生硬結和淤血的幾率較大, 因此針對這部分年資的護士, 科室在皮下注射技術操作方面進行同質化手把手培訓, 并進行考核［10］。在低年資護士操作培訓前3次給患兒皮下注射低分子肝素鈣時,必須由帶教老師陪同, 有助于對該護士注射方法進一步指導。

綜上所述, 腎病綜合征患兒在進行皮下注射時使用優化后的方法, 即前臂吊帶固定方式和持筆式注射方法, 大大降低了硬結和皮下淤血的發生, 減少了患兒痛苦和家長的擔憂。