兒童重癥病毒性腦炎(SVE)合并多器官功能障礙綜合征的臨床特點及急救分析

馬 志 英

(開封市兒童醫院 開封 475000)

兒童急性病毒性腦炎是由各種病毒引起的一種以精神和意識障礙為主要癥狀的中樞神經系統感染性疾病。病毒主要是通過穿過血腦屏障直接到達腦部腦實質，從而引起原發性腦炎。該病臨床上主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴重者出現昏迷等腦實質損害和顱內高壓征的癥狀。若是救不得當，除了會導致患兒死亡外，還可導致留下嚴重的后遺癥，如癱瘓、智力低下、繼發癲癇等[1]。兒童多器官功能障礙綜合征是指由于各種原因引起兩個或兩個以上器官、系統以連鎖序貫性或累加的形式，相繼或同時發生功能障礙，以至不能維持內環境穩定的臨床綜合征。兒童急性重癥病毒性腦炎常常合并多器官功能障礙綜合征，導致兒童致殘率很高。本研究對來我院進行急救的38例兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征患者采用不同的措施進行急救來分析急救措施的有效性以及該病的臨床特點，為降低該病的致殘率提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2017年4月來我院進行急救的38例經確診為兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征患兒，符合《兒科學》(第6版)[2]病毒性腦炎和《實用兒科學》(第7版)[3]MODS的診斷標準。其中男性25例，女性13例，年齡為7個月～10歲，發病到入院時間為6～48h。所有患者在性別、年齡、入院時間等方面差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入院急救時臨床表現

38例患者均表現出發熱、頭痛、抽搐和嘔吐的癥狀。其中有12例發生呼吸道感染，13例呼吸衰竭伴有意識障礙，3例癱瘓，10例呈驚厥態。

1.3 檢查方法

到院后立即進行以下檢查：(1)腦部電圖檢查：38例患兒(100%)腦部均呈現異常狀態，其中30例呈現重度彌漫性尖慢波增加，8例呈現輕度異常，患兒睡眠紡錘部分或者全部消失；(2)腦脊液檢查：30例患兒出現異常(78.9%)，腦脊液呈無色透明，涂片鏡檢未檢出細菌，培養基中也無細菌生長，但通過病毒學檢查發現8例HSV I，3例腸道病毒，乙型腦炎病毒2例，柯薩奇病毒1例，腮腺炎病毒2例；(3)頭部CT/MRI檢查：其中有20例(52.6%)表現異常，出現大腦和小腦灰質及密度異常的有4例，腦干和腦室增大的有10例，5例患兒的顳葉和皮質下都發生了病變；(4)血常規檢查：30例(78.9%)淋巴細胞顯著增多，白細胞(3～24)×109個/L，蛋白顯著增多有31例(81.6%)；(5)肝、腎和心臟功能檢查：丙氨酸轉氨酶(14例)、尿素氨(11例)、血肌酐(4例)、乳酸脫氫酶(7例)和CK-MB(2例)均顯著升高。

1.4 方法

1.4.1對癥治療

(1)抗病毒治療：給予16例患者阿昔韋洛進行抗病毒治療，按照每次9mg/kg的劑量加入葡萄糖注射液中進行靜脈滴注，每日3次，12d為1個療程；對于出現呼吸道感染的患兒利用利巴韋林進行治療，每次將5mg/kg利巴韋林加入10%葡萄糖注射液中進行滴注；(2)抗驚厥治療：給予10例呈驚厥態的患者苯巴比妥進行治療，若癥狀不能緩解，則給予地西泮進行治療，伴有昏迷狀態的給予水合氯醛和丙戊酸鈉，密切監視其血藥的濃度；(3)腦水腫治療：先應用甘露醇治療有腦水腫癥狀的患兒，半小時后應用呋塞米進行治療，治療期間配合應用地塞米松，連續治療2d，期間根據意識狀態等臨床情況調整用藥次數、時間以及用量，可顯著的減少腦部水腫和一氧氮合酶的產生，同時能減少炎性因子的產生，總治療時間不超過1周；(4)降溫處理：對于38例有發熱癥狀的患兒首先選用物理降溫的方法，溫水擦拭全身或者冰敷等，對于高熱不退的患兒可以給予布洛芬或者對乙酰氨基酚進行降溫，也可以配以退熱貼。若以上治療均無效可采用人工冬眠療法進行治療，伴有抽搐的患者輔以安宮牛黃丸進行治療。

1.4.2全面護理

(1)營養支持：給予患者靜脈注射丙種球蛋白，并且隨時觀察患者胃內容物的情況；(2)補液：給予腦部水腫患者注射甘露醇、呋塞米進行脫水后，需要補充液體維持血容量和電解質的穩定；同時補充鈣制劑，避免出現血清鈣紊亂、低鈉血癥和高鈉血癥；(3)供氧：給予患兒面罩或者鼻塞法持續給氧；出現呼吸衰竭的13例患兒可給予機械輔助人工呼吸；(4)保護腦組織給藥：為改善腦部循環，保護腦組織，于7～10d時給予38例患兒復方丹參治療；對于出現神經癥狀的患者配合唾液酸四已糖神經節苷脂鈉和奧拉西坦來改善修復神經功能；(5)康復干預治療：患兒病情好轉后持續給予高壓氧治療，同時配合針灸和感覺綜合訓練等。

1.4.3效果判定標準

治療4周后進行治療效果判定。治愈康復：所有癥狀消失，精神正常，腦電圖和心電圖以及頭顱CT檢測均正常，無任何后遺癥出現；病情好轉：癥狀和體征基本消失，留有一點后遺癥，如輕微的精神和智力以及行為異常，或者伴有癲癇等；無效：病癥無緩解，腦電圖、心電圖和腦脊液檢測均呈中度或者重度異常。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者治療效果分析

38例患兒中14例完全康復，23例病情好轉出院，有1例無效轉院，總有效率達97.4 %，見表1。

表1 38例患兒急救效果

救治效果例數(例)所占百分比(%)完全康復1436.8病情好轉2360.5無效12.6χ219.3P<0.01

2.2 患者出院3個月后復查情況

患兒出院后3個月回院進行復查發現：34.2 %患兒智力和精神出現問題，2.6 %的患者出現偏癱，21.0 %伴發癲癇，見表2。

表2 出院3個月后復查情況

后遺癥例數(例)所占百分比(%)智力和精神異常1334.2偏癱12.6癲癇821.0

3 討論

兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征是一種小兒常見的危險重病癥，對小兒的致殘率和致死率極高，近幾年來，該病的發生率呈現不斷上升的趨勢。主要是由于病毒進入血液后形成病毒血癥，再到達全身各組織器官，導致全身器官均受到感染，最后病毒到達中樞神經系統，即發生全身性炎癥，機體內的各種細胞因子(白細胞介素I、白細胞介素II等)增加；當病情嚴重、炎癥反應增大時，可引發SIRS和MODS。當機體受到感染時，會發生應激反應，容易激發局部的組織器官缺氧，造成酸中毒的同時細胞的通透性增加，最終造成多器官功能障礙。本研究發現該病最易造成心臟、肝臟和腎臟的損傷以及呼吸道的感染，從而出現呼吸困難、肝臟腫大、水腫等癥狀，并伴有高熱不退和顱內壓增高的現象。因此，應該加強該病的對癥治療和治療后的護理工作，例如具有驚厥狀的輔以抗驚厥藥物、高熱不退的運用物理降溫為主、腦水腫的給予脫水利尿的藥物等對癥治療措施。同時要做好全面的護理，促進患兒的康復，降低后遺癥的出現率，密切關注患者的血液生化指標、心電圖、心肌酶等的變化，提高救治率。

早期及時準確的診斷以及合理的治療有利于降低該病的致殘率。本研究的38例患兒入院立即進行腦電圖檢查，均出現異常，腦部出現散在性的慢尖波，表明患者腦部病變在下皮層，并伴有水腫。該臨床癥狀與吳蓉[4]的發現一致。

由于目前該病還尚未有特效藥可以使用，所以導致患者致殘率不斷增加。本研究發現患該病的患兒大部分都會出現意識障礙，損傷的器官較多；病毒主要通過血腦屏障侵入大腦，導致Na+-K+-ATP功能紊亂，同時導致腦細胞外的氧化酶和水解酶等不能進入腦內細胞，而腦細胞內的代謝產物也不能順利的排出來，嚴重的破壞了血腦屏障，使大腦損傷，神經傳導受阻，最終引起患兒昏迷、癲癇等。因此治療該病的重點是修復破壞的血腦屏障，防治腦細胞的損傷，促進中樞神經的修復。本研究中出現精神異常且伴有抽搐的患兒，表明其血腦屏障受到損傷，神經元功能異常。實驗中使用苯巴比妥、地西泮和丙戊酸鈉來降低動作電位發生的頻率，促進K+的內流，抑制了細胞膜泵的活性，從而起到了很好的控制患兒抽搐的作用。有研究發現抗病毒藥物，例如阿昔洛韋、利巴韋林和更昔洛韋具有廣譜抗病毒的作用，能夠抑制病毒的合成。因此對于有HSV-I、乙型腦炎病毒和柯薩奇病毒等感染的病例，本研究利用阿昔洛韋、利巴韋林和炎琥寧等進行抗病毒治療，對于重癥的患兒立即進行輔助呼吸，能夠增加其血氧含量，降低炎性因子對于呼吸系統的抑制，從而達到了解除患兒腦部血管痙攣的癥狀。

早期康復干預治療也是該病的重點，因為良好的護理措施能夠減少后遺癥的發生，促進患兒的康復。根據胡文靜等[5]研究發現的當患者的病情得到控制，且生命體征正常，神經癥狀消失后2天就可以進行早期的康復訓練；治療過程中使用甘露醇和呋塞米進行脫水利尿，只能暫時緩解腦部水腫的癥狀，停止用藥后癥狀又會再次出現。因此，本研究在病情好轉后7～8d就開始采用高壓氧進行治療，從而減少機體內的自由基數量，使機體的ATP活性增強，減輕腦部水腫的癥狀，同時進行運動感覺、視覺、聽覺、語言等的訓練，促進機體的恢復、大腦功能的恢復和重建以及神經細胞的修復等，該救治措施使得患兒致殘率明顯的降低。