肛腸科病案首頁手術操作填寫質量分析與改進措施

周 露

(開平市中醫院醫務股病案室 開平 529300)

隨著我國經濟水平不斷提高，人民群眾生活水平提高，飲食習慣及生活習慣的改變，近年來肛門直腸疾病發病率較高，尤其是混合痔、肛瘺、肛周膿腫發病率日益增高。我院是當地唯一二甲級中醫院，而肛腸科是我院重點?？?，床位周轉率和使用率一直較高。首頁手術操作填寫是病案的核心[1]，是醫院疾病分類統計及其它數據統計原始數據的來源，如果手術名稱書寫不規范、手術操作選擇錯誤將直接影響分類編碼的準確性[2～3]。為此，筆者隨機抽取2017年1月～2017年9月肛腸科手術病案200份，對首頁手術操作填寫質量進行評價，分析書寫缺陷發生的原因，提出改進措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年1月～2017年9月肛腸科手術病案200份，疾病類型分別為混合痔149例、肛瘺26例、肛裂3例、肛周膿腫20例、直腸乳頭狀瘤2例。其中男性109例，女性91例，年齡14～85歲，平均年齡(46.67±1.44)歲。

1.2 研究方法

以首頁手術操作填寫規范和ICD-9-CM-3 分類編碼原則為標準[4]，查對原始病案，對手術操作填寫不規范病案種類、數量構成比例進行分類統計。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

200份病案首頁中出現書寫缺陷102份，其中手術名稱、基本情況漏填構成比例分別為31.37%、27.45%，明顯高于其它缺陷，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肛腸科病案首頁信息填寫質量分析

缺陷類型份數構成比例手術名稱不準確3231.37%*基本情況漏填2827.45%*手術部位填寫不明確1615.69%術式不明確1514.71%有手術操作但填寫遺漏87.84%主要手術操作選擇錯誤32.94%缺陷病例總數102100%

注：*和其它缺陷比較，P<0.05。

3 討論

醫院質量管理數據上報系統(Hospital Quality Monitoring system，HQMS)是由衛生部醫管司發布的[5～6]，目的在于綜合運用計算機軟件與網絡技術，掌握和審核醫院各種醫療過程信息，使其符合衛生部上報標準，以利于醫院快捷、方便地完成數據上報[7～8]。我院按照衛生部醫管司數據對接要求，結合我院實際升級了病案首頁，開發并補充了軟件，增加了部分內容，使系統更加符合醫院實際工作需求。病案首頁中患者基本信息是辦理住院手續時由門診填寫，診斷、手術及治療信息由臨床醫師填寫，并編畢碼，質控醫師項目填寫完畢后生成病案首頁。如果病案首頁手術操作填寫不準確，內容錯漏將直接影響分類編碼的準確性，因此，提高病案首頁手術操作填寫質量十分重要。近年來肛門直腸疾病發病率較高，我院肛腸科床位周轉率和使用率一直較高，在全院處于領先地位，因此，筆者隨機抽取肛腸科病案200份，對首頁手術操作填寫質量進行分析，提出針對性的改進措施。

3.1 病案首頁質量分析

從抽檢的200份肛腸科病案首頁檢查顯示，共出現手術操作填寫缺陷102份，其中以手術名稱不準確和基本情況漏填發生率最高，分別占31.37%和27.45%；其次是手術部位填寫不明確、術式不明確，分別占15.69%、14.71%。通過調查發現，上述填寫缺陷出現的原因如下：(1)手術名稱不準確：原因主要是臨床醫師對病案首頁手術分類編碼的重要性認識不足。目前我院手術操作分類采用國際疾病分類ICD-9-CM-3(第九版臨床修訂本第三卷)，部分名稱與臨床醫師長期書寫的手術名稱存在一些差異，而醫師對病案首頁準確性和重要性認知不足，在填寫病案首頁時應付了事，或不認真填寫，出現手術名稱填寫缺陷，特別是醫師有各自的書寫習慣，加之肛腸手術的名稱標準化程度不高，易出現五花八門的手術名稱。(2)基本情況漏填：如是否擇期手術等項目漏填，原因主要是醫師對病案首頁準確性和重要性認知不足，在填寫病案首頁時應付了事，或不認真填寫。(3)手術部位及術式不明確：主要原因是知識缺乏。我院肛腸科醫師多為年輕醫生，他們在院校學習時未觸及分類編碼相關知識，參加住院醫師培訓時也無相關內容，因此在病案首頁填寫時容易沿用傳統的手術名稱，或實際術式與手術名稱不符，或多個部位手術未分開記錄等等情況。如果編碼員不認真閱讀病案，易導致編碼錯誤。(4)有手術操作但填寫遺漏：主要原因是各級醫師對病案首頁手術操作填寫的重要性認識不足，填寫首頁時粗心大意，未能認真回顧病歷，以致有手術操作而首頁無填寫。(5)主要手術操作選擇錯誤：此種錯誤占本次檢出缺陷病歷的2.94%，而病案的首頁填寫的主要手術操作應是患者本次住院期間醫療風險大、花費醫療資源最多、難度最大的手術操作，如果醫師習慣于按手術時間先后順序填寫，就容易出現主要手術操作選擇錯誤。

3.2 改進措施

手術分類編碼的作用一方面是便于醫院管理，數據上報和醫療付費，便于醫院統計和教學科研病案資料檢索，另一方面可用于采用疾病分類ICD-10 和手術操作分類ICD-9-CM-3，目前已成為評價醫院技術水平、醫療質量的重要資料來源，也是醫院等級評審標準中的一項核心條款。而正確的手術編碼很大程度上依賴于臨床醫師正確的首頁填寫，通過本次抽查發現，肛腸科病案首頁填寫存在較大問題，不僅說明該科室全員對病案管理認識不足，在病案填寫和檢查時均未認真閱讀，折射到全院可能也存在類似的問題，因此采取必要的措施提高病案首頁填寫質量十分必要。

首先應制定病案管理規范和標準操作規程。其次，提高認知，分期分批對臨床醫師進行培訓，讓臨床醫師知道按規范填寫病案手術名稱，完整錄入患者基本信息是準確編碼的基礎，是醫院對患者疾病進行診斷，記錄疾病治療、轉歸，各種檢查等醫療活動過程的總結，準確規范填寫首頁手術操作相關信息，是準確編碼的基礎，不僅反映醫院醫療服務質量，也是探索疾病規律及出現醫療糾紛時處理的法律依據。在提高認識的同時對臨床醫師進行病案首頁填寫操作規程的培訓，提高臨床醫師本專業的手術操作分類編碼知識和病案填寫相關知識，增強責任心和質量意識，在病案首頁填寫時認真負責，全面仔細地填寫病案首頁，減少首頁手術操作名稱的錯填、漏填、不規范填寫等問題。第三，加強質量控制，對編碼員進行臨床相關知識的培訓，學習和了解臨床新的診療技術和手術方法。由于病案首頁內容填寫內容多，涉及的人員也多，因此加強質控，建立循環把關機制十分重要，一方面可以環環把關，發現問題及時反饋、及時修改，同時病案首頁層層檢查，各科室病案首頁先由科室質控醫師嚴格把關，仔細核對每份出院病案首頁，如發現有手術操作填寫錯漏的及時糾正和填寫，從源頭上改善病案首頁的填寫質量；第二步由醫院編碼員、病案質量檢查人員對病案首頁進行核查，發現問題及時與科室質控醫師和臨床醫師溝通，督促及時修改，并針對普遍存在的問題進行全院通報。最后，制定一定的獎懲措施，將病案首頁手術操作填寫質量作為病案考核的內容之一，并規定病案首頁缺陷的修改時限。

綜上所述，病案是醫院對患者疾病進行診斷，記錄疾病治療、轉歸，各種檢查等醫療活動過程的總結，也是對患者治療期間采集到的資料加以整理、歸納，不僅是按規定的要求和格式書寫的醫療檔案，也是探索疾病規律及出現醫療糾紛時處理的法律依據。通過對肛腸科病案首頁填寫質量的分析發現目前我院病案的填寫質量不容樂觀，存在一定的問題，因此要求各級醫務人員提高認識，按要求逐項認真填寫，同時加強質控審核，以提高病案首頁填寫的準確性，提高醫療信息質量。