論醫院電子病案管理

劉凡茂

湖南省人民醫院 湖南長沙 410016

病歷是病人在住院期間醫護人員執行的各種診療及護理相關記錄，檢查檢驗報告，非常全面的記載了病人接受治療的全過程。病人出院后，醫院病案管理部門將每個病人的病歷資料收集整理在一起，形成一個整體，就變成了病歷檔案。

病案管理工作包括對病案進行收集、整理、編碼、保管、統計以及提供利用的工作。隨著計算機和信息網絡技術應用的發展，電子文檔已經逐漸融入了我們的工作和生活之中。紙質病案在日常工作中適用頻率越來越低，有逐漸被電子文檔、電子病歷所取代的趨勢。病案管理部門面臨著電子病案創建、接受、整理、保管、利用的新課題[1]。下面我們簡單討論病案管理的作用、電子病案的管理要點以及電子病案管理的優勢。

1 病案管理的作用和性質

病案管理是一項管理性、服務性的工作，病案管理的作用是做好歸檔病案的管理工作，做好病案的服務性工作。

首先，病案管理部門不會為醫院創造直接的經濟效益，它是在醫院屬于行政職能部門。病案不是由病案管理人員產生，通常也不由病案管理人員利用。所以病案管理是一種具有管理性質的工作。

其次，病案是患者在診療過程中由醫療、護理、醫技人員共同完成的記錄文件，是患者在醫院就醫期間形成的醫療檔案。病案的專業性和社會性，決定了它有別于其他檔案的特殊價值。病案不僅對醫療、科研、醫院管理、醫療保險、社會和諧等具有重要作用，也是解決醫療糾紛，處理人身傷害、事故傷殘等案件的重要法律依據。這就要求，在相關部門和人員需要時，我們能夠快速準確及時的提供病案，這體現了病案工作的服務性。

2 電子病案的特點

隨著計算機技術以及網絡技術在醫院的廣泛使用，電子病案管理已逐漸成為醫院病案管理的主要形式了。電子病案管理有幾大特點：

首先，要實現電子病案管理必須要先搭建一個公共的、獨立的、應用性的病案管理信息化平臺，以及支撐日常工作中各項活動開展，包括實體以及虛擬的病案信息化管理，以實現實體病案的信息化轉變和管理以及電子信息的檔案化管理。

其次，現階段工作中的電子病案具有信息來源多的特征，它的“檔案源”有兩種情況：一種是電子化的實體檔案，即病案加工人員通過掃描儀器加工的醫院傳統紙質病案，它將圖文信息轉換為數碼照片存儲在計算機系統里；另一種是檔案化的電子信息，這種情況是醫院實現數字化醫生工作站以后，直接產生的電子病案，它不需要經過紙質病歷掃描直接通過技術手段生成一份完整的病歷，新的電子病案都是以這種方式產生。

再次電子病案是具有重要價值的醫療記錄，同時也是作為法律依據的電子信息。所以，電子病案必須具備檔案的屬性：這要求電子病案能直接形成的、具有完整記錄作用的、明確的、清晰的固定化信息，或者是直接形成的歷史紀錄，并且電子檔案必須具有歷史再現性或者文件的原始記錄性。

3 電子病案管理的優勢

電子病案相對傳統紙質病案管理有幾大優勢：

第一，由于電子病案是通過網絡存儲，運用高速計算機來實現的，這大大地提高了病案管理工作的工作效率。隨著信息技術高速發展，電子病案管理越來越便捷，免除了人們立卷歸檔、檢索查找等困難，減輕了工作人員的勞動強度，提高了病案管理工作的效率，可有效節省勞動力[2]。

第二，病案的電子化數字化管理使病案能保持得更完整持久。通常，紙質病案必須滿足一定的環境和條件下才能保存完好。并且，傳統病案需要依賴手工去進行歸檔和貯存，這便存在著損壞紙質檔案的風險，還容易造成檔案的缺失。電子檔案則不同，上述的工作都是靠計算機程序自動完成的，大大減少了人為錯誤的發生，而且電子病案以電子信息形式存在，不會隨著時間的推移而發生物理變化，能讓檔案能夠被保存得完整持久[3]。

第三，電子病案管理能更好的保證檔案的保密性，更利于患者隱私保護。保存電子病案的工具是計算機存儲設備，它沒有人類感情，只遵照被設計的保密程序而運行。而保存紙質檔案的媒介是人類工作人員，人為因素很容易致使檔案泄露。所以說，電子檔案具有更好的保密性。

第四，病案管理的目的是為使用者提高便捷高效的服務，加強電子檔案管理，資源信息實現電子化，有利于提高檔案管理的服務質量。電子檔案的特點是實物資料的信息化，大量的原始檔案可以集中在計算機存儲介質中，通過網絡傳播，這可以使得用戶在查閱時可以實現對海量信息的快速篩選。加強電子檔案的管理，為用戶提供高質量的服務，要求我們必須拓寬知識面，努力學習新技術，增長技能，提高駕馭現代化技術的能力，使病案管理工作發揮出應有的社會效益和經濟效益。電子病案使得病案的管理工作更便捷，服務更優，速度更快。傳統的紙質病案的管理需要依賴人工，病案從庫房下架、調取、借閱、歸還、重新上架都需要人工干預，工作量大，勞動強度大，還容易出錯。而電子病案管理是依靠計算機程序來運行的，不但提高病案管理的工作效率，更能防范人工差錯。電子病案方便調閱，病案管理工作服務能力得到增強，使用者對病案管理部門的服務滿意度大幅提高。

4 結語

綜上所述，電子病案取代傳統病案是大勢所趨，它使病案管理工作變得更加高效便捷，同時，電子病案要求病案管理工作者能夠熟練地掌握病案管理軟件的方法和技術。電子病案管理涉及多方面的因素，作為病案管理專業人員，我們必須與時俱進，不斷地提高自己，學習先進的信息技術和管理方法，做好電子病案管理工作，最大化的發揮電子病案的功效，為病友和臨床科研服務。