持續不臥床腹膜透析患者低T3綜合征與微炎癥和左心室肥厚的關系

劉衛華 洪富源 吳家斌 林苗 張麗

[摘要]目的 探討持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者低T3綜合征與微炎癥和左心室肥厚（LVH）的關系。方法 選取2016年10月～2017年10月在福建省立醫院腹膜透析中心的86例持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者，根據甲狀腺素水平，分為低T3綜合征組和正常T3組，檢測兩組患者的生化指標和心臟超聲指標。采用Pearson相關分析法分析游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、C反應蛋白（CRP）和LVH的相關性。結果 86例患者中，合并低T3綜合征的CAPD患者35例（40.1%），正常T3組51例（59.9%）。低T3綜合征組患者的血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均低于正常T3組，差異有統計學意義（P<0.01）。低T3綜合征組的總膽固醇、三酰甘油、CRP和左心室心肌質量指數（LVMI）水平均明顯高于正常T3組，差異有統計學意義（P<0.01）。Pearson相關分析顯示，FT3與LVMI成負相關關系（r=-0.524，P<0.01），FT3與CRP成負相關關系（r=-0.598，P<0.01），CRP與LVMI成正相關關系（r=0.830，P<0.01）。結論 腹膜透析患者低T3綜合征的發生率較高，低T3綜合征和微炎癥狀態是腹膜透析患者左心室肥厚發生的危險因素。

[關鍵詞]腹膜透析；低T3綜合征；C反應蛋白；左心室肥厚

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0008-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between low T3 syndrome， micro-inflammation and left ventricular hypertrophy （LVH） in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）. Methods Altogether 86 patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD） who were treated in Peritoneal Dialysis Center of Fujian Province-Owned Hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into the low T3 syndrome group and the normal T3 group according to thyroxine levels. The biochemical indexes and echocardiographic indexes of the two groups were detected. Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between free triiodothyronine （FT3）， C-reactive protein （CRP） and LVH. Results Among the 86 patients， 35 cases （40.1%） were CAPD patients with low T3 syndrome and 51 cases （59.9%） were normal. The levels of hemoglobin， serum albumin and high density lipoprotein of the low T3 syndrome group were lower than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. The levels of total cholesterol， triglyceride， CRP and left ventricular mass index （LVMI） of the low T3 syndrome group were significantly higher than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. Pearson correlation analysis showed that FT3 was negatively correlated with LVMI （r=-0.524， P<0.01）， FT3 was negatively correlated with CRP （r=-0.598， P<0.01）， CRP and LVMI were positively correlated （r=0.830， P<0.01）. Conclusion The incidence of low T3 syndrome in peritoneal dialysis patients is very higher. Low T3 syndrome and micro-inflammation are the risk factors for the occurrence of left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients.

[Key words] Peritoneal dialysis； Low T3 syndrome； C-reactive protein； Left ventricular hypertrophy

腹膜透析患者首要致殘和死亡的原因是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），其發病率約占死亡率的40%[1]。目前，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）被認為是透析患者心血管疾病發生發展和評估預后的一個重要危險因素[2-3]。新近的研究顯示，甲狀腺功能減退患者的CVD發生率及由此引起的死亡率也明顯增加[4]。慢性腎臟病患者容易發生低T3綜合征，其發生率也隨著腎功能的減退而不斷增高[5-6]?，F有報道顯示，維持性血液透析和腹膜透析患者甲狀腺功能異常與尿毒癥毒素、營養不良和炎癥密切相關聯[7-8]。然而，目前有關持續性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者低T3綜合征與微炎癥及左心室肥厚之間的關系的相關研究鮮有報道。故此，本研究擬通過CAPD患者低T3綜合征的情況展開分析，探討其與微炎癥及左心室肥厚之間的關系，旨在為其早期心血管疾病的防治提供有力的實驗依據。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年10月～2017年10月在我院腹膜透析中心的86例持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者，其中男49例，女43例；平均年齡（58.41±1.38）歲；原發疾病分別為慢性腎小球腎炎27例（32%），糖尿病腎病20例（24%），高血壓腎損害19例（23%），梗阻性腎病8例（9%），多囊腎4例（4%），骨髓瘤性腎病2例（2%），間質性腎病2例（2%），淀粉樣變性2例（2%），原因不明2例（2%）；所有患者的透析齡均≥3個月。排除標準：①有原發性甲狀腺疾患，或合并重癥肺炎、腹膜透析相關性腹膜炎、急性心力衰竭、活動性結核等；②既往患有甲狀腺功能亢進或減退病史；③服用鋰劑、碘劑、抗甲狀腺藥物、胺碘酮、普萘洛爾及免疫抑制劑藥物。根據血清T3水平將CAPD患者分為低T3綜合征組和正常T3組。低T3綜合征的定義為血清FT3<3.5 pmol/L，FT4正常且血清TSH<4.5 mIU/L。兩組患者的年齡、性別和體重指數（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會的批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

采集入組患者清晨空腹靜脈血5 ml，檢測血常規、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、高密度脂蛋白、C反應蛋白（C reactive protein，CRP），檢測甲狀腺功能包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free Thyroxine，FT4）和促甲狀腺激素（thyreotropin，TSH）。甲狀腺激素采用放射免疫法檢測，正常值：FT3為3.10～6.80 pmoL/L，FT4為12.00～22.00 pmoL/L，TSH為0.27～4.20 mIU/L。以上檢測指標均由我院中心實驗室完成。血清白蛋白<40 g/L時，血鈣應用公式進行校正，血校正鈣（mmol/L）=血鈣（mmol/L）+0.02×[40-血清白蛋白（g/L）]。同時在我院彩超室行甲狀腺彩超檢查，排除甲狀腺結節和甲狀腺腫大的患者。

入組患者均予以心臟彩超檢查，本研究所收集的超聲心動圖數據均來自于同一專職人員在同一臺彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測。收集的相關參數包括左心室收縮末內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVSd）、左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic diameter LVDd）、左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）和室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），并根據Devereux校正公式計算左心室質量（left ventricular mass，LVM，g）=0.8×10.4[（IVST+PWT+LVDd）3-LVDd3]+0.6。左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI，g/m2）=LVM/BSA。根據2007ESH-ESC高血壓指南以LVMI男性>125 g/m2、女性>110 g/m2作為LVH診斷標準。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Pearson相關分析法分析兩個變量之間的關系，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基本資料和相關生化指標的比較

所有納入的患者中，伴有低T3綜合征的CAPD患者為35例（40.1%）。與正常T3組患者比較，低T3綜合征組患者的血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均降低（P<0.01），總膽固醇和CRP濃度均明顯高于正常T3組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者心臟超聲指標的比較

86例患者均進行了心臟超聲檢查，其中低T3綜合征組患者35例，正常T3組患者51例。低T3綜合征組患者的LVDd、LVSd、LVPWT、IVST、LVMI、LAD均明顯高于正常T3組（P<0.01）（表2）。

2.3 CAPD患者血FT3、CRP與各項指標的相關關系

以FT3為自變量，行Pearson相關分析顯示，FT3與血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白成正相關關系（r=0.353，P<0.05；r=0.383，P<0.05；r=0.489，P<0.01），FT3與LVMI、CRP、膽固醇成負相關關系（r=-0.524，P<0.01；r=-0.524，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）；以CRP為自變量，行Pearson相關分析顯示，CRP與LVMI成正相關關系（r=0.830，P<0.01），CRP與血清白蛋白、FT3成負相關關系（r=-0.679，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）（圖1～3）。

3討論

心血管疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因，左心室肥厚是心血管疾病發生和死亡的重要危險因素之一。導致左心室肥厚的原因復雜，除了高血壓、糖尿病、肥胖、貧血、冠狀動脈粥樣硬化等傳統的危險因素以外，近期的研究發現，低T3綜合征和左心室肥厚在慢性腎臟病患者中均有較高的發生率[9]。低T3綜合征是指嚴重的非甲狀腺疾病引起的甲狀腺功能異常，表現為T3、T4水平降低，而促甲狀腺激素（TSH）在正常范圍，臨床上無甲狀腺功能低下的表現，其中T3水平下降更為明顯。研究顯示，隨著腎臟疾病進展，低T3綜合征的發生率越高，而且終末期腎病患者預后愈差[10-11]。因而，在終末期腎病患者中，低T3綜合征是否與左心室肥厚相關聯還有待進一步證實。

本研究結果顯示，CAPD患者低T3綜合征的發生率為40.1%，與正常T3組比較，低T3綜合征組患者的LVMI顯著高于正常組，差異有統計學意義（P<0.01），進一步相關分析顯示FT3與LVMI成負相關關系，因此，推測FT3可能是影響CAPD患者左心室肥厚發生的一個危險因素。Ng等[12]的研究顯示，合并亞臨床甲狀腺功能減退的維持性血液透析患者中，達到血紅蛋白的靶目標值所需要的促紅細胞生成素（EPO）劑量明顯超過甲功正常者。同樣，本研究也顯示，低T3綜合征組患者的血紅蛋白數值較正常組顯著降低，需要用更大劑量的EPO治療腎性貧血，而EPO劑量增加易引起血液黏稠度增加，血管堵塞，動脈硬化，導致左心室肥厚的發生。研究報道顯示，甲狀腺功能減退與慢性腎臟病患者動脈粥樣硬化的發生率密切相關，FT3的水平與動脈粥樣硬化的發生率相關聯，且T3是動脈粥樣硬化的獨立危險因子[13-14]。Meuwese等[15]在對維持性腹膜透析患者的一項隨訪研究中發現，在隨訪的第32個月中，將近29%的患者死亡，死亡的患者中檢測血清FT3水平低于中位數水平，而冠狀動脈鈣化的評分高于中位數，考慮低FT3水平和冠脈鈣化評分兩者均與心血管事件死亡率顯著相關聯。同樣，本研究中也觀察到，與正常T3組比較，低T3綜合征組患者的總膽固醇明顯增高，高密度脂蛋白顯著下降，相關性分析顯示FT3與總膽固醇成負相關，與高密度脂蛋白成正相關，提示FT3下降可引起總膽固醇升高和高密度脂蛋白下降，加重患者動脈粥樣硬化和心血管疾病的發生、發展。甲狀腺功能減退會增加心肌細胞對氧化應激的敏感性，導致DNA損傷和線粒體功能障礙，引發心肌重構[16]。因此，筆者認為在合并低T3綜合征的CAPD患者左心室肥厚發生率高于正常組，且低FT3與左心室肥厚相關聯，是引起左心室肥厚的一個重要的危險因素之一。

微炎癥狀態是透析患者常見的并發癥之一。CRP是反映機體炎癥狀態的一個重要的敏感炎癥因子之一。本研究觀察到合并低T3綜合征的CAPD患者CRP水平明顯高于正常組，差異有統計學意義（P<0.01），相關分析也顯示CRP與LVMI成正相關關系。CRP水平增高，引起血管內皮功能紊亂，促使心肌細胞變性，心臟結構發生改變，導致心室重構。因而，推測CRP可能是導致左心室肥厚的一個重要的危險因素之一。

本研究進一步觀察到在低T3綜合征組的CAPD患者中，FT3與CRP成負相關關系，提示FT3水平越低，CRP水平越高。近期的研究報道顯示，在維持性血液透析患者中，FT3與CRP成顯著的負相關性，提示微炎癥反應可能影響甲狀腺素水平的高低，低T3綜合征的發生、發展可能與炎癥相關[17-18]。血清游離甲狀腺激素和炎癥因子之間存在一個相互影響的負反饋機制，炎癥因子可能通過各種途徑作用于下丘腦-甲狀腺軸，影響甲狀腺激素的合成、分泌和代謝，導致甲狀腺激素的降低。另外，尿毒癥患者體內蓄積的尿素、肌酐和吲哚類等大量毒素和微炎癥狀態，也抑制了T4向T3轉化，導致低T3綜合征。因而，推測在微炎癥狀態下，甲狀腺激素水平下降，引發血管內皮功能障礙，導致血管粥樣硬化，同時甲狀腺激素減少引起貧血，導致心肌耗氧量增加，直至心室重構。

綜上所述，CAPD患者中低T3綜合征的發生率較高，FT3的下降可引起CRP增高，兩者存在負相關性，可能會進一步增加左心室肥厚的發生率，是影響左心室肥厚的重要因素。尿毒癥與甲狀腺功能失調關系密切，目前對于低T3綜合征的尿毒癥患者是否需要甲狀腺素替代治療的研究甚少，尚未完全闡明。有學者認為甲狀腺素的替代治療可以減少腎功能的惡化，合理地治療甲狀腺疾病可以減少腎功能惡化的概率[19-20]，但還需大樣本和長期隨訪進一步證實，有待進一步的探討。

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