抗腫瘤藥物規范化調配與臨床用藥安全

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(鄭州大學第一附屬醫院藥學部，河南 鄭州 450052)

目前，惡性腫瘤的防治已成為一個全球性健康、經濟和社會多重問題[1-3]。目前，化療主要用于不能手術的晚期、轉移性腫瘤和早期惡性腫瘤手術后患者的輔助治療等，應用廣泛[4-5]。靜脈用抗腫瘤藥物調配作為抗腫瘤藥物使用的重要環節，與臨床用藥安全密切相關。靜脈用抗腫瘤藥物調配過程中非整支藥物調配是否正確和部分特殊化療藥物的調配質量是抗腫瘤藥物規范化調配的關鍵因素，對抗腫瘤藥物臨床用藥安全至關重要。對此，結合我院靜脈用藥調配中心的具體工作情況，本文將工作中影響非整支藥物調配正確性的原因以及特殊化療藥物的調配技巧進行分析、歸納，希望為靜脈用抗腫瘤藥物的規范化調配提供參考，盡可能保證臨床用藥安全。

1 非整支藥物的調配

實際應加劑量不滿整支的藥物統稱為非整支藥物?；颊咚没熕幬飫┝客ǔ０大w表面積公式計算[6]，而按這個公式所計算的藥物劑量大部分為非整支藥物。非整支藥物的調配與整支藥物調配相比影響因素較多，且調配時差錯率較高，針對這一問題，我們通過成立品管圈制定相應的對策來減少非整支藥物劑量調配差錯，提高非整支藥物調配準確率。

1.1原因分析通過統計2014年7月1日至10月31日非整支藥物調配差錯記錄本，我們發現非整支藥物調配錯誤的主要原因分為以下5種。

1.1.1 調配前未查對出非整支藥物 主要有以下幾方面原因造成調配前未查對出是非整支藥物：1)調配人員責任心不強，調配前未嚴格執行查對制度；2)非整支藥物在瓶簽上未做明顯標識；3)瓶簽位置粘貼不合理，不利于查對；4)調配人員每天需要在有限的時間內完成當天的調配工作，勞動強度和精神壓力較大，易疲勞[7]；5)非整支藥物和整支藥物同時調配時，由于慣性思維，不能及時辨別。

1.1.2 非整支藥物劑量 1)抗腫瘤藥物調配時非整支藥物較多且不易計算，容易出現計算錯誤，導致抽吸藥液劑量不準確；2)工作量大，易引起口算錯誤；3)新進人員對非整支藥物調配不熟練。這些均可造成非整支藥物劑量調配錯誤。

1.1.3 非整支藥物溶媒 目前我院常用的溶媒有2類，包括質量分數0.9%氯化鈉注射液和質量分數5%葡萄糖注射液，均有4種規格，分別是50、100、250、500 mL。在粘貼瓶簽時，若溶媒種類或規格粘貼錯誤，調配時未查對出，將會導致最終藥物調配錯誤。

1.1.4 非整支藥物排水不準確 對于嬰幼兒、兒童、心血管疾病患者以及溶媒量或濃度有特殊要求的藥物，經常會有一些醫囑需要的溶媒劑量不在上述常用溶媒規格范圍內，需要通過排出一部分溶媒的方法，將溶媒量調整至需要的劑量才能進行稀釋，若排水時多排、少排或漏排，也會導致最終藥物調配錯誤。

1.1.5 批次錯誤 我院靜脈用藥調配中心承擔全院所有科室的抗腫瘤藥物的調配工作，為保證調配后成品輸液質量，調配時將所有抗腫瘤藥物分批次分科室調配，以便在調配后及時送達病區。由于抗腫瘤藥物大多需現用現配且有用藥先后順序，若審方人員批次分配錯誤，會出現藥物提前或延遲調配的情況，容易造成藥物報廢、患者無法及時用藥或出現用藥順序錯誤的不良后果。

為了降低非整支藥物的調配差錯率，我們開展了品管圈活動，統計各個原因所造成的差錯例數，依據二八定律[8]，選定未查對出非整支藥物、非整支藥物劑量、非整支藥物溶媒等3項作為改善重點，并制定相應措施。

1.2改進措施

1.2.1 加強調配人員責任心 在醫療服務中，責任心是醫護從業者重要的人格特質,更維系著患者的生命和安全[9]。工作中我們通過以下幾個方面加強調配人員責任心的培養：1)排班時，將責任心強的人員和責任心較差的人員搭配，在日常工作中提供指導和幫助，并借助榜樣的力量提高調配人員的責任心；2)對個別缺乏責任心，經常發生差錯的人員，護士長或負責人有針對性地定期談話、溝通，使其逐步認識到責任心對醫務工作者的重要性；3)制定相關的工作制度和考評細則，并采取一定的獎懲措施。

1.2.2 非整支藥物增加標識 將非整支藥物數量下面增加一加粗的下劃線，便于識別。

1.2.3 改變瓶簽粘貼位置 將瓶簽粘貼于溶媒的正面，需查對的內容直接顯示在視線范圍內。

1.2.4 合理安排上班和休假時間 靜脈用藥調配中心工作性質決定了調配人員與其他工作崗位相比上班時間較早，整天休息少，且沒有連休，加上調配時精神壓力大，易發生差錯。為盡量保證員工休息，調節員工身心壓力，我們采取如下措施：1)建立微信群，每天晚上下班前由固定班次在微信群里告知次日上班時間，不同班次再據此確定自己的上班時間。這樣既保證按時完成調配工作，又避免上班時間和工作量不匹配而浪費大家的休息時間；2)制定年休假制度，根據上年度的考勤情況，每人給予相應天數的帶薪假期；3)員工生日當天，可帶薪休假。

1.2.5 制定非整支藥物劑量計算公式 粉針劑抽取劑量=注入溶媒量×非整支藥物數量；注射液抽取劑量=藥物劑量×非整支藥物數量。

1.2.6 制作常用非整支藥物劑量表 將常用非整支藥物的劑量和應抽取的劑量一一對應，制成表格，供調配人員查對。

1.2.7 采用雙人復核的方式保證劑量計算的準確性 常用的非整支藥物，通過常用非整支藥物劑量表進行再次核對。對于不常用的非整支藥物，首先由調配人員對此藥物劑量進行計算，而后報告調配組長對此藥物劑量再次計算并復核。

1.2.8 加強對新進人員培訓 挑選工作能力強，有責任心的老員工對新進員工進行一對一帶教，根據新進員工對工作的接受能力決定帶教時間，直到完全熟悉該崗位為止。

1.2.9 將不同規格溶媒分開放置 將質量分數0.9%氯化鈉注射液和質量分數5%葡萄糖注射液共8種規格的溶媒按固定的順序放置，并粘貼醒目標簽，上架時雙人核對。

1.2.10 制定排水工作流程和標記方法 需排水的藥物在完成排水工作后，在溶媒劑量下打對號，以提示其他崗位人員該組液體排水工作已完成，并在調配間準備電子秤，對于疑似多排、少排和漏排的情況，通過稱量的方法確定溶媒量，以保證排水劑量準確無誤。

1.2.11 分批次打印 負責打印標簽的人員在打印標簽時，將批次和科室分開打印，并向貼簽人員進行口頭交代，從根源上避免批次錯誤。

1.3效果評價采取以上措施后，統計2014年12月15日至2015年4月15日的非整支藥物調配差錯記錄本，并與采取措施前的差錯例數進行比較。改善后，各原因所對應的調配差錯例數均顯著減少，尤其是未查對出非整支藥物、非整支藥物劑量、非整支藥物溶媒等3項原因。根據公式計算出改善幅度為70.97%：改善幅度=[(改善前差錯例數-改善后差錯例數)/改善前差錯例數]×100%。見表1。

表1 改善前、后非整支藥物調配差錯統計分析表 n

2 特殊藥物的調配

2.1現配現用藥物調配不同種類的抗腫瘤藥物，成品輸液的穩定性差別較大，若在集中調配時，不考慮成品輸液穩定性，將會造成藥物調配后還未送到病區，即出現渾濁、不良反應增加、效價降低甚至失效的結果。例如多西他賽注射液、注射用福莫司汀、注射用達卡巴嗪和依托泊苷注射液等需要調配后立即使用。

為避免調配后的成品輸液放置時間過長，根據不同藥物成品輸液的穩定性，對每一批次藥物的調配先后順序做了統一規定，并采用“一對八工作模式”?！耙弧保赫{配組長，負責藥物分發、成品輸液收回、耗材的補充等，這個崗位至關重要，要熟練掌握各科室的用藥時間和藥物穩定性；“八”：調配人員，負責藥物調配，嚴格遵守“先二層，再三層，兩邊進，中間出”的調配順序和原則。

這有效保證了先調配穩定性好的藥物，現配現用的藥物放到每一批次的最后調配，最大限度縮短了成品輸液的放置時間。

2.2多西他賽的調配我院多西他賽注射液每天最大調配量約400支，95%為臨時醫囑，且大部分為乳腺外科，乳腺外科醫囑信息約910發至靜脈用藥調配中心，根據病區的工作需要，1130需調配完成，送至病區，且第1袋調配完成和最后1袋調配完成的時間相差約2 h，嚴重影響成品輸液質量。在查閱說明書和文獻資料后，我們對目前調配多西他賽的3種方法做了比較，結果顯示振蕩器助溶方法所需時間最短(表2)。因此，我院采取振蕩器助溶的方法調配多西他賽，在保證成品輸液質量的同時，能夠按照約定的時間送至病區，很好滿足了臨床工作需求。

表2 多西他賽不同調配方法用時對比表 min

2.3易起泡沫藥物調配部分抗腫瘤藥物在調配時，如多西他賽、依托泊苷、紫杉醇等，由于表面活性劑的加入，在液面上有較多的泡沫產生，很容易造成污染和藥物損失，從而影響藥物療效[10]?，F將工作中總結的避免產生泡沫的方法介紹給大家，以便共同探討，提高調配質量：1)注入溶劑時，要將注射器緊貼瓶壁緩慢注入；2)在將藥液注入輸液袋時，一定要將注射器針頭完全放在液面下，并緩慢注入；3)在將藥液注入輸液袋后，將袋內多余的空氣抽出，以免在運送過程中震蕩引起泡沫。

2.4難溶性藥物調配溶解度較小或使用劑量大的藥物需用較大劑量溶媒溶解[11]。對此，針對不同藥物，我們制定了每種藥物的最小溶媒劑量(表3)，任何人調配時均需按此標準執行。針對不同的抗腫瘤藥物，我們制定了相應的調配流程和技巧，在保證調配質量的前提下，提高了工作效率，且可確?；颊呒皶r安全用藥。

表3 常用藥物最小溶媒劑量表

3 討論

抗腫瘤藥物的調配較普通藥物更為復雜，而抗腫瘤藥物的作用機制決定了該類藥物具有治療窗窄、特異性差、不良反應較多、一旦使用不當將造成嚴重不良后果甚至患者死亡等特點[12]。為保證患者用藥安全，抗腫瘤藥物使用的各個環節都應提高警惕、采取有效措施，安全合理有效使用抗腫瘤藥物。

非整支藥物的正確調配以及特殊抗腫瘤藥物的調配質量和效率作為抗腫瘤藥物規范化調配的關鍵因素，對成品輸液質量和臨床用藥安全具有重要意義。工作中，對影響調配質量的各個環節和因素均需加強管理、制定相應的標準和措施，切實保障抗腫瘤藥物調配環節的質量安全。