吉蘭-巴雷綜合征合并低鈉血癥的相關研究進展

李昕 張鴻

作者單位：110004 中國醫科大學附屬盛京醫院第一神經內科

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome， GBS)是一種自身免疫介導的急性炎性周圍神經病，起病前常有前驅感染史，表現為多發神經根及周圍神經損害，是急性遲緩性麻痹最常見的原因[1]。低鈉血癥是各類神經系統急危重患者的常見并發癥。國外流行病學研究顯示，住院患者低鈉血癥發生率達15%～30%[2]。低鈉血癥既可見于蛛網膜下腔出血、腦炎等中樞神經系統疾病[3-4]，又可見于GBS等周圍神經系統疾病[5]。近年來，外科術后出現GBS的患者逐漸增多，術后可發生低鈉血癥，目前僅限于病例報告，無相關臨床研究。GBS患者合并低鈉血癥的比例高達48%[5]。本文針對GBS并低鈉血癥的發病機制、危險因素、診斷及治療等方面的進展進行綜述。

1 發病機制

GBS合并低鈉血癥的發病機制尚不明確，目前認為主要包括抗利尿激素分泌不當綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone， SIADH)、腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome， CSWS)及免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIG)治療繼發低鈉血癥。

1.1SIADH除外腎臟或腎上腺疾病，由多種原因引起的抗利尿激素(antidiurestic hormone， ADH)分泌增多，從而引起的水潴留、尿鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等一系列綜合征統稱為SIADH[6]。引起SIADH的具體原因如下：(1)GBS導致的周圍神經病變可影響自主神經功能傳入通路，影響ADH分泌而引起低鈉血癥[7]；(2)Penney在GBS合并低鈉血癥的治療中發現，其滲透壓調節功能并無異常，只是滲透壓調定點有了下移[8]；(3)研究人員通過水負荷或輸注高滲鹽水大幅度改變血漿滲透壓的實驗證明，腎小管ADH受體敏感性增高是SIADH發生的主要原因[9]；(4)研究發現GBS患者急性期分泌白細胞介素6(IL-6)的單核細胞增多[10]，IL-6可導致ADH釋放增加而引起低鈉血癥[11]。

1.2CSWS由顱內疾病引起的腎性失鈉失水過多，導致低鈉血癥和低血容量的一系列綜合征稱CSWS[12]。目前研究認為引起SIADH的具體原因可能為：(1)腎交感神經興奮性下降，腎素和醛固酮生成減少，影響腎小管對鈉的重吸收[13]。(2)鈉尿肽分泌增加，鈉尿肽可通過增加腎小球濾過率影響集合管對水的重吸收，抑制腎素、醛固酮及ADH釋放，導致腎性失鈉失水過多引起低容量性低鈉血癥[14]。不過，鈉尿肽也可作用于中樞神經系統抑制渴覺，減少攝鹽并抑制ADH釋放[15]。

1.3IVIG治療繼發低鈉血癥IVIG常用于治療GBS，可導致真性低鈉血癥及假性低鈉血癥的發生。輸注IVIG后血漿水容量減少，引起高蛋白血癥而導致監測到的Na+濃度下降(實際血漿中Na+濃度正常)，即假性低鈉血癥[16]。真性低鈉血癥則是等離子體水相中Na+濃度下降。臨床應用的IVIG制劑中包含葡萄糖載體，葡萄糖在細胞外液中不斷積累促進水自細胞內液轉向細胞外液，導致稀釋性低鈉血癥，此為真性低鈉血癥。此外IVIG使用時需用注射用水溶解至規定容積，注射用水的大量輸注也會引起稀釋性低鈉血癥[17-18]，這也是真性低鈉血癥。

研究表明，輸注IVIG后繼發的低鈉血癥即使去除蛋白對Na+測量的影響，血鈉仍偏低，因此有理由認為，IVIG治療GBS繼發的低鈉血癥是真性和假性低鈉血癥的綜合結果[19]。

2 危險因素

國外的多中心大樣本研究對2002—2011年住院患者資料進行統計分析，結果顯示11.8%的GBS患者合并低鈉血癥，明顯高于非GBS患者(4.0%)[17]。高齡、營養缺乏性貧血、酗酒、高血壓和靜注IVIG均為GBS患者合并低鈉血癥的相關危險因素。2002—2011年，GBS患者IVIG使用率從8.1%升至28.4%，低鈉血癥的發生率從6.9%上升至13.5%。Hiew等[20]的研究表明高齡、合并惡性腫瘤、應用利尿劑及前驅感染史可作為GBS合并低鈉血癥的預測因子。

目前國內相關臨床研究較少。一項關于中國北方GBS患者低鈉血癥的研究，對455例GBS患者進行MRC評分并分組，結果21.5%的GBS患者出現低鈉血癥，其中重度GBS患者低鈉血癥發生率(36.2%)顯著高于輕度組(11.8%)及中度組(13.0%)；多變量Logistic回歸分析結果表明，年齡>50歲、面癱、呼吸肌麻痹與低鈉血癥密切相關，預測低鈉血癥的準確率高達85.9%[21]。

3 診斷

GBS診斷標準參照2010年發表的《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[22]。低鈉血癥定義為血清鈉<135 mmol/L。GBS合并低鈉血癥患者的診斷并不難，但臨床要注意避免漏診。

大多數研究中低鈉血癥出現在GBS發病后，僅少數病例低鈉血癥先于GBS癥狀出現。Kloesel[18]曾報道1例以嚴重低鈉血癥為早期癥狀的GBS患者，籍此提出了一種新的假設，即GBS引發的自主神經系統早期變化可能引起水鈉平衡紊亂，因此低鈉血癥可先于周圍神經系統癥狀的出現。若患者有前驅感染史且合并低鈉血癥，注意GBS的可能[23]。

4 治療

4.1GBS合并SIADH的治療對這種情況的治療以限制入液量為主，嚴重者予以高滲鹽水和ADH受體拮抗劑治療[16]，3% NaCl靜脈滴注是治療神經系統疾病低鈉血癥的首選治療方法[24]。ADH受體拮抗劑為新型利尿劑，與傳統利尿劑不同，ADH受體拮抗劑在利尿的同時不影響鈉鉀排泄，藥物療效好，副作用小。有報道表明，使用ADH受體拮抗劑治療GBS合并低鈉血癥患者療效顯著[23]。

4.2GBS合并CSWS的治療此低鈉血癥的治療以補鈉補液為主，輸注等滲或高滲鹽水治療[21]。使用氟可的松增加腎小管對鈉的再吸收可能是另一種治療手段[25]。治療前應注意與GBS合并SIADH進行鑒別，中心靜脈壓、血容量、補鈉試驗或限液試驗有助于鑒別SIADH和CSWS，測定細胞外液量是惟一可靠的鑒別因素[21]。糾正低鈉血癥時24 h內血鈉水平升高不應超過8～10 mmol/L，以避免發生腦橋髓鞘溶解的風險。

4.3醫源性因素所致低鈉血癥的治療對于這種情況，去除相關的醫源性因素是治療低鈉血癥的根本措施。在糾正低鈉血癥的同時要注意去除醫源性因素影響[25]。

5 預后

近年來，外科術后出現GBS的患者逐漸增多，術后低鈉血癥發生率約為4%[26]。GBS的預后較差，即使接受免疫治療，致殘率仍高達20%，死亡率高達5%[28]，而低鈉血癥是GBS預后不良的一個指標[27]。一項有關GBS的前瞻性研究表明，年齡>50歲、機械通氣、延髓性麻痹、低鈉血癥與死亡率增加相關[5]。在一項國內研究中發現，18例死亡患者中15例合并低鈉血癥者，延髓性麻痹和低鈉血癥是預后不良的重要預測因子，準確率高達96%；年齡>50歲、入院時MRC總分、低鈉血癥、延髓性麻痹、肺炎和面部無力與死亡有關；低鈉血癥和延髓性麻痹是死亡的獨立預測因子[21]。迄今為止關于GBS所有的研究均支持低鈉血癥和死亡率之間存在關系，而這項國內研究則表明了他們獨立關聯。GBS多于術后1-3周發生，發病機制考慮與術中抗原釋放所誘發的自身免疫有關[29]，若患者本身患有自身免疫性疾病，結合手術或其他應激觸發因素，更有可能導致GBS[30]。減少術后GBS的發生，即從客觀上減少了GBS合并低鈉血癥的發生。

綜上，目前對于GBS合并低鈉血癥的大樣本臨床研究較少，多見于病例報告。臨床研究中較少行尿鈉測定，應注重尿鈉水平的測定，有助于疾病的診斷及療效的判定。進一步探究術后合并GBS患者的發病機制，便于制定相應的治療方案。本文通過對GBS合并低鈉血癥的相關內容進行探討，希望能夠使臨床醫師在工作中提高意識，及時診斷治療，避免漏診及醫源性低鈉血癥的產生。