《金匱要略論注》簡析*

上海中醫藥大學(上海，20203)

《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)具有代表性的名注素有“兩大”、“兩小”之稱，“兩大”之一便是《金匱要略論注》(以下簡稱《論注》)。該書由清代醫家徐彬(字忠可)撰于康熙十年(1671年)。徐氏據明代《金匱》徐镕本的條文次序予以注、論，力求發明原書蘊奧，暢曉經義，且對附方及最后《雜療方》等三篇亦予以注、論，可謂《金匱》注本中最早刊印的全注本。

成書背景

《傷寒雜病論》成書后屢經戰火，雖經宋臣整理，分為《傷寒論》和《金匱》流傳后世。然而，《傷寒論》備受歷代醫家重視，從金代成無己開始，有大量注釋著作問世，但《金匱》的注本直到明代才有趙以德所作《金匱方論衍義》，且流傳不廣。

徐彬十分強調掌握經典的重要性。將張仲景比作“醫家之周孔”，將《傷寒論》、《金匱》比作“醫家之六經”，故深究仲景之學。在闡釋《傷寒論》，撰成《傷寒一百十三方發明》后，又傾力于《金匱》。認為其“為后世雜癥方書之祖，乃有藥味、有方論之《靈》、《素》也”。然而，由于《金匱》學習不易，又沒有好的注本，為求簡便，當時社會上存在“因病索書”或“據方覓病”的流弊，徐彬認為當時醫者和病患家屬面對疾病，往往“因病索書，求不解意之方”， 然“不解方意而誤投”，容易造成“夭枉”，即使“偶得”，畢竟不明方意，無助于提高醫術。雖有其師喻嘉言作《醫門法律》，立論多宗《金匱》，“但奧義難悉”。徐氏欲使“使人人各習全經，曉暢經義”，因而著《論注》以發明之。

注解特點

1.崇經探源，廣引博采

徐氏注釋《金匱》時，尤其重視引用《內經》理論以尋原文之本義。如注釋《臟腑經絡先后病》原文中所引《內經》的內容涉及《陰陽應象大論》、《六節臟象論》、《脈要精微論》、《臟氣法時論》、《本神》、《五色》、《決氣》等達七篇之多；再如注“病人有氣色見于面部”一條時，引《靈樞·五色篇》，指出望面部氣色以診斷疾病之法 “即《內經》明堂查法”；又如注“陽病十八何謂也”一條時，引《靈樞·邪氣臟腑病形》相關內容以候參。通覽全書，除卷七、八、十六、十九、二十一、二十四，余篇都有引述《內經》之言者。引證《內經》有助于探明仲景學術思想之本源，更深入地理解《金匱》原文。

尊崇《內經》的同時，徐氏亦廣采眾家。如注十棗湯條時，引《三因方》改湯為丸的用法，“可謂善于變通者矣”；注大半夏湯時引《千金》治不受食，《外臺》治嘔而心下痞硬；注大黃甘草湯時引《外臺》治吐水等。因其師從喻昌，深受影響，故注、論原文時引《醫門法律》之論述，或取其意，或摘其言，甚至全文照錄。如注桂枝芍藥知母湯條后隨以眉批：“喻師謂此為三焦痹方，似偏于內言之，若論痹，則內外上下無所不痹矣。桂枝行陽，母、芍養陰，方名獨挈三味，以此證陰陽俱痹也?！?對《瘧病》篇所附之柴胡桂姜湯的注釋中，徐氏稱“此喻氏之論，妙極，故全錄之”(所引原文與《醫門法律》略有出入)。為了更好地闡發仲景學說，說明醫理和證治，徐氏還廣采孫思邈、陳無擇、劉河間、李東垣、張潔古、王好古、李士材、胡洽、王宇泰等名家的論述經驗，如引陳無擇所言三因，劉河間主熱之論，李東垣升陽除濕湯之用，張潔古暑病分陰證陽證之說等等，可補《金匱》之不足。據統計所引用者不下20余家[1]。

2.注論相兼，釋義闡微

徐彬曰：“拙著有注有論。正義疏釋備于注?；蛴惺Ａx及總括諸證不可專屬者，見于論?！?其注詳釋《金匱》正文，以論概括闡發原文義理、類證鑒別及個人見解，另有眉批則用以補充余義，往往有點睛之妙。如《胸痹心痛短氣病》篇第三條栝樓薤白白酒湯條下，首先注此條“以為胸痹之主證、主脈、主方耳”，隨即從生理到病理詳釋癥、脈之機理，接著在論中指出胸痹與支飲、痰飲病機的區別：“支飲、痰飲乃飲重而滯氣，胸痹則由陽虛而氣削，痰飲因之?！辈⒃诿寂?，又列出了支飲與胸痹的見癥，同時點明：“彼(指支飲)邪重，故不得臥，此(指胸痹)虛，故前后胸背應痛，是大別異處?！痹谕谒臈l，栝樓薤白半夏湯的眉批中直陳：“此條若無心痛徹背，竟是支飲矣?！鳖H有點睛之感。使人在認識胸痹證治時，又能明了類似證的異同，加深對經方原意的理解。

徐氏不僅闡釋原文，而且時出己見。如注柔痙時指出其病因病機“是太陽陽明，傷濕而兼風”；論射干麻黃湯證時，根據自己的體會，聯系后文澤漆湯，提出治療此病可加白前、澤漆；注橘皮竹茹湯證時，提出治噦可以宣發上焦，“上焦既宣，則中氣自調也”；論熱入血室時，提出熱入血室不必拘于婦人，男子亦或有之，皆頗可啟迪思路。

3.提綱挈領，突出重點

徐氏論注《金匱》往往先點明原文主題或重點，然后再逐步展開。所注之文起首常采用“此段言……”、“此段乃……”、“此段總結……”、“此段所重……”、“此段主……”、“此段論……”、“此段詳……”、“此段敘……”、“此言……”、“此重……”等的句式，使人一看即能抓住所注原文的中心或重點，綱目分明。

徐氏往往將《金匱》原文數條合注并論。如《百合狐惑陰陽毒病》篇甘草瀉心湯與苦參湯、雄黃熏法并注，內服與外治法共同呈現；《血痹虛勞病》篇中將虛勞脈癥相關原文一并列出，以釋諸脈癥之機理，突出虛勞之病機可總括為陰陽兩虛；《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇將論述瘀血的兩條原文合注，示人瘀血治療不可一概而論。余如中風相關的病因病機，肺痿肺癰的鑒別，腹滿寒疝的病因病機及癥狀，宿食的治法，留飲的表現，淋病的癥狀與治禁，水氣病的相關病機，五臟水見癥之機理，下利脈證之參差、預后及不同的治療等內容，皆用此多條并注之法，對于區別有關問題的異同之處，理出重點甚有助益。

4.闡釋方義，規矩合范

徐氏嫻熟地運用君臣佐使理論闡述《金匱》方義，如注鱉甲煎丸：“鱉甲入肝，除邪養正，合煅灶灰所浸酒去瘕，故以為君；小柴胡、桂枝湯、大承氣湯，為三陽主藥，故以為臣；……外加干姜、阿膠，助人參白術養正為佐；瘕必假血依痰，故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰；凡積必由氣結，氣利而積消，故以烏扇、葶藶利肺氣，合石膏、瞿麥清氣熱而化氣散結；血因邪聚則熱，故以牡丹、紫葳去血中伏火、膈中實熱為使?！痹偃缱厝~湯：“以柏葉之最養陰者為君，艾葉走經為臣，而以干姜溫胃為佐，馬通導火使下為使”等等。余如侯氏黑散、風引湯、薯蕷丸、澤漆湯、栝蔞薤白白酒湯、苓桂術甘湯、甘遂半夏湯、木防已湯、桂枝加黃芪湯、茱萸湯、豬苓散、生姜半夏湯、薏苡附子敗醬散、王不留行散、當歸貝母苦參丸、當歸散、當歸生姜羊肉湯、竹皮大丸、白頭翁加甘草阿膠湯、甘麥大棗湯、礬石丸等方義的解釋皆是。方義解釋時尤其重視明確君藥，使人對方劑的結構、主藥、功效的主要方向、證治機理能有較為明晰的認識。

5.注重鑒別，聯系歸納

徐彬在論注中尤重癥狀、脈象、方證的鑒別，力求辨證之精詳。如徐氏提出：“歷節與黃汗最難辨”，隨后從發熱、汗出、疼痛、其他伴隨癥及病機等方面詳論黃汗與歷節之異同，并在眉批里進一步點明“黃汗重在腫，歷節重在痛，但黃汗之腫及頭面，而歷節獨在足，歷節之痛偏關節，而黃汗之痛或單在胸”，條理清晰，令人豁然。再如《痰飲病》篇中，徐氏強調支飲與胸痹脈癥鑒別：“若支飲，概不言及痛，而脈主弦。胸痹亦云喘息咳唾，短氣，或不得臥，但多胸背痛而脈沉，可知胸痹與支飲之辨，全在痛與脈弦矣?！鼻罢撔乇詴r已述及二者的異同，此處再予強調，可見徐氏對病證鑒別之重視。又如通過對虛勞“大或極虛”等脈象作反復辨析，找出虛勞中“虛陽盛，真陰虛”、“虛陰盛，真陽衰”的種種病機。

徐氏不僅溯源追流，旁及諸家，而且善于進行書內自身聯系(包括《傷寒論》)，或篇與篇，或條與條，以闡明經義。如注剛痙柔痙時就指出此“即《傷寒論》辨寒傷榮、風傷衛法也”；注黃芩加半夏生姜湯條時，指明此乃《傷寒論》黃芩湯加味；闡述中風脈癥時聯系《胸痹病》篇、《五臟風寒》篇、《水氣病》篇；論奔豚氣時聯系《驚悸吐衄瘀血病》篇的半夏麻黃丸、桂枝去芍加龍骨牡蠣湯，至釋驚悸時又再回溯《奔豚氣病》篇等等。

闡釋方劑時尤其注意聯系，意在與比較。如將五苓散與苓桂術甘湯作聯系與比較：“此水也。因以桂、苓伐腎邪，豬苓、澤瀉、白術瀉水而健胃。比痰飲之苓桂術甘湯去甘草，加豬、澤，彼重溫藥和胃，此則急于去水耳?！庇秩缱⑿〕袣鉁珪r聯系厚樸三物湯與厚樸七物湯，談小半夏湯時聯系大半夏湯，論防己黃芪湯時聯系防己茯苓湯，述半夏干姜散時聯系吳茱萸湯，不一而足。注解方藥時對類似方劑進行聯系比較，分析藥物的配伍特點和作用機理，既可防止混淆，又可拓展認識，給人頗多啟迪。

徐氏亦十分善于歸納，往往對某一病證、脈象或治法進行集中總結，使人便于全面認識。如《痙濕暍病》篇中，將治濕病的六方歸納三法：“所出凡六方，約三法。麻黃加術湯、麻杏薏苡甘草湯，發汗法也；防己黃芪湯，開痹滲濕法也；桂枝附子湯、去桂加白術附子湯、甘草附子湯，行濕溫下法也?！痹偃鐚︴藐柮}進行歸納：列舉消渴、水腫、谷疸、反胃、脾約、腹滿等諸多病證皆可見趺陽脈，指出“趺陽，脾胃脈也”，“可知數證皆關脾胃”。又如《嘔吐噦下利病》篇中，舉出種種下利之見癥，“有熱傷而便腸垢者”、“有誤下而協熱利者”、“有燥糞結而利者”、“有直下水者”、“有利清水”、“有少陰病”、“有慣晨瀉者”、“有或瀉或不瀉者”、“有間瀉，瀉反快者”、“有完谷不化者”、“有溏糞者”、“有鴨溏者”、“有非水、非完谷、非腸垢，但色不黃，而臭不甚，瀉而不實者”，分別指出病因病機，意在提示“下利之因多端”，診治時不可不詳。

6.切合臨床，結合治驗

徐氏注《金匱》并非理論到理論，還十分注重聯系臨床實踐，往往用自己的臨床驗案作為佐證。如論半夏厚樸湯時舉例：“余治王小乙，咽中每噎塞，嗽不出，余以半夏厚樸湯，投之即愈?！弊仔g散時，列舉一案：“予治迪可弟婦，未孕，即痰嗽見血，既孕而不減，人瘦，予以此方治之，因其腹痛加芍藥。兩大劑而痰少嗽止，人爽胎安?！毙焓仙朴媒浄?，但并不拘泥，如論甘草附子湯所舉之案：“余治一久濕挾風痰者，身痛而痹，飲食不進，以苓、半、蘇、樸、薤白、栝樓輩，二劑愈。濕雖不可下，痰滯宜清也?！痹诿髁朔阶C病機的基礎上加以發揮。此外，徐氏亦介紹自己臨床經驗，如治療黃疸用大劑量鮮射干、鮮益母草、鮮車前草(根葉子合搗)；將黃芪、白術、當歸、何首烏、橘紅等代人參，用于貧人無力服參者等，值得探討。

7.質疑辨誤，不求強解

徐氏對于某些字、詞的解釋，敢于直陳己見，不隨文衍義。同時又以客觀求實的態度論注《金匱》。如黃芪建中湯方后小字有“補氣加半夏三兩”，徐氏則提出“補字恐是順”；再如“肝著，其人常欲蹈其胸上”，提出“蹈”字“恐是掐字”，并在注中解釋“掐，按摹也”，乃“病氣不移，故常欲掐胸”；又如“邪哭使魂魄不安者，血氣少也” ，認為“哭”字“恐是入字”。類似情況有十余處之多。

另一方面，徐氏對于注釋不完善者，亦不勉強求解，往往標明“候參”。如“靖言了了”，雖提出“靖”字“恐是清字”，但似未能確認，后即補以“靖言句，似有誤，候參”；再如注柏葉湯，“愚意無馬通，童便亦得。按本草載此方，乃是柏葉一把，干姜三片，阿膠一挺，炙，合煮，入馬通一升。未知孰是，候參”。

當然，金無足赤，《論注》解析原文亦有可商之處。如將上氣虛實的癥狀、預后歸為肺癰證治，提要欠妥；再如對伏飲的發作解釋為“必待吐乃發，則知不吐即不發”，系受句讀之誤。但畢竟瑕不掩瑜。

學術價值

《論注》是清代二十余種《金匱》注釋本中最早的全注本(包括雜療等三篇)[2]。就目前而言，諸多《金匱》注本仍是只注正文，對附方及最后三篇附而不釋。然徐氏認為附方亦甚有價值，可以補正文之未備，供篇中所論病證治療之參考。注家對《金匱》最后三篇常棄而不納，《論注》則盡予收錄，并進行注釋，保持了全書的原貌，使讀者能全面學習、理解《金匱》，故可謂《論注》全面揭示了仲景原著的要義。該書被《四庫全書》收錄，《四庫全書總目提要》說：“漢氏遺書文句簡奧，而古來無注，醫家猝不易讀。彬注成于康熙辛亥，注釋尚為顯明，今錄存之，以便講肆?！?《中國醫籍提要》認為：“其論注簡明，辨疑剖析、引經析義、切合臨床。在尤在涇《心典》問世以前，是《金匱》注本中最好的一家?！闭驗椤墩撟ⅰ访魑ㄟ_，頗多個人獨到之見，足以彰前啟后，故為后世醫家所重?！督饏T要略心典》、《醫宗金鑒》等有名注本乃至當今教材亦多引述徐氏的精辟之論，可見其具有較高的學術價值。

總之，徐彬以其淵博的學識，豐富的臨床經驗，清晰的思路，合理的方法闡析了《金匱》的深義，并有所發揮，可見《論注》乃是至今仍有較高學術價值的《金匱》研究之名著。我們利用《論注》學習《金匱》應當注意如下幾點：1、了解徐彬的生平及成書背景，有助于探究其學術思想；2、精讀原文，深入研討。首先要精讀《金匱》原文，且需“竭其知識，探討既久”，然后才閱讀《論注》，并將研習所得與《論注》相互對照；3、前后聯系，全面學習?！督饏T》與一般方書的最大區別在于：《金匱》方是一個整體，雖然治療的疾病不同，但是仲景的診治思路、處方原則貫穿始終。因此須前后左右廣為聯系，整體把握，而不可僅僅“據方覓病”；4、舉一反三?！督饏T》所立處方是仲景在處理不同病證時的示范，《論注》往往由某點作引申、拓展，此種隅反的思路也值得借鑒。如在《痙濕暍病》篇甘草附子湯論中，引后世東垣因陰囊腫大，立升陽除濕湯；因濕兼頭痛，立羌活勝濕湯，并認為“可輔仲景不逮”。徐氏推崇仲景著作，而并不神化仲景，并不否定后世醫家對中醫學的發展。