路志正談臨床帶教中病案的書寫

中國中醫科學院廣安門醫院(北京,100053) 指 導

幾千年來的實踐證明師帶徒是中醫傳承的重要方法，跟師侍診，親立患側，師生相晤，有助于學生體悟導師學術思想和萬千變化。路志正教授提出，診療過程中師生共同完成病案是至關重要的環節。著名臨床醫學家張孝騫所言：“書寫大病歷的這個階段是至關重要的，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙中也能如條件反射般運用，在診治患者的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦喪失良機，就無法彌補，切不可等閑視之?！甭防辖虒W多采用學生采集錄入病案，導師批閱修改，點明醫理，立法處方的形式，因此每份病案均不同于一般的中醫醫療文書，具有特定的歷史價值。

分步驟、分層次，逐步書寫合格的中醫病案

1.第一步注重內容與格式

中醫病案素來強調內容和形式。例如韓懋在《韓氏醫通》里提出病案應該“六法兼施”[1]，即望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術六方面，包括患者形體、體色、外觀、聲音，何處苦楚，何因而致，何日為始，晝夜孰甚，寒熱孰多，喜怒何物，曾服何藥，曾經何地，脈候如何，素稟孰盛，今在何類，標本孰居，如何將息，沉疴痼疾今在何際等等。又如喻昌的《寓意草》將病案稱為“與門人議病式”[2]，詳細規定了病案書寫要求。路志正教授在中醫傳承病案書寫格式上肯定1991年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病案書寫規范》，指出此種形式引入現代醫學病案模式，與當前的中醫院校教學思路相一致，特別是補充了相關的輔助檢查，為中醫診斷、治療客觀化提供了依據。這些內容雖然看似繁復，但有助于訓練四診合參、辨證論治的中醫基本功和傳統的思維模式，獲得全面真實可靠的第一手臨床資料。但在書寫時必須做到層次清晰，詳略得當，重點突出，緊扣要害，言之有物。路老指出目前中醫病案有西化的趨勢，切不可喧賓奪主，本末倒置，以致中醫病案不中不西，非驢非馬。

2.第二步學會使用中醫用語

既為中醫病案，無疑當在中醫辨證整體觀的指導下，突出中醫特色。中醫固有的名詞術語是中醫特色之一，反映了中醫特有的識病方式。路老要求學生，盡量使用中醫的名詞術語如實地敘述辨證論治的各個環節，使之環環相扣，即使脈證不符，真假并見，也當從字里行間示其取舍之所以，展其思路之線索，否則便不能稱之為中醫病案。以脾胃病為例，準確描述飲食多少與形體肥瘦，能夠反映脾胃臟腑、正邪的對比關系，如“能食不傷，過時不饑”為胃氣盛，“能食而肥”為脾胃俱旺，“不能食而瘦”為脾胃俱虛，“少食而肥”為濕邪困脾，“善食而瘦”為胃中伏火，僅以食納可、發育正常等含混詞匯，是很難為臨床辨證提供依據的。

路老提出準確使用中醫術語必須熟讀經典，以提高中醫修養為基礎。以脈學為例，路老經常按注此脈弱、伏、虛弦、弦緊等，非熟讀《脈經》、《脈因證治》、《瀕湖脈學》等脈學專著不能體會，更不用提領悟其特定的病因病機。同時路老一再叮囑學生要認真學習《中醫診斷學》，及李士懋國醫大師所著《脈學心悟》等，古今參匯，真正做到心中了了，言之鑿鑿。曾有一女性患者，路老述其脈象滑疾流利，學生不明，趕快查閱，原來此乃孕脈?？梢娫跁鴮懖v時準確使有中醫固有名詞實為提高中醫素養之要求。

3.第三步準確抓住特異癥

早在仲景的《傷寒論》中即有“但見一癥便是，不必悉俱”的論斷，因此辨癥論治是中醫診病的主要方式之一。周仲英國醫大師提倡的中醫病機辨證體系[3]也強調特異癥，指出特異癥是人體內在病理變化表現在外的特征性癥狀，通過特異癥辨識病機是活化的辨證論治，是活潑的如盤走珠的境界。路老認為特異癥能指導我們從紛繁復雜的癥狀中抓住辨病分證的主要依據，治療上以突出的特異癥為主要矛盾，能集中優勢藥力，以解決之。此外不同醫家對相同病機的特異癥的認識和理解也各有特點，反映了其學術思想和理論精髓。例如，路老在臨床中重視濕邪為患，以口中黏膩、大便黏滯、帶下量多為特異癥，并非常規的咳嗽痰多、脘腹痞滿、腸鳴泄瀉等癥。

4.第四步體現國學精粹

醫案作為中國文學中的一種特殊文體，無不文句優美、語言簡煉，以致流傳不朽。例如我國第一部醫案專著《名醫類案》就是以文筆取勝，體現了其崇尚國學、崇敬先賢、啟迪后學的思想，被朱熹稱之為“反有賢于堯舜者”。再如中西匯參的大家張錫純自幼精于詩文術數，其醫案往往遠溯農軒，近采諸家，讀其案令人有心潮澎湃、茅塞頓開之感。最近王永炎院士提出發展中醫藥學應有文化自覺，就是要從文化視角審視中醫藥。路老融匯儒家、道家思想，酷愛中國傳統文化，詩、書、禮、樂、易廣泛涉獵，他指出只有熟讀四書五經、《古文觀止》等國學著作，提高國學修養，習字臨帖，陶冶性情，方能寫出精妙的病案。

尋病因，察病機，判斷疾病轉化預后

路志正教授認為中醫病案中書寫辨證治法是醫生加工整理臨床資料，梳理診療思路，明確治療方向的過程，是中醫診病的價值體現，是整個病案中的點睛之筆，是醫家學術思想的濃縮和提升，因此每份病例必親自書寫。觀其病案，患者疾病的因機證化無不詳細體現。以一份病案為例，黃某，女性，85歲，因胸背灼熱3年就診，其胸背灼熱起床后半小時出現，晝甚于夜，午后甚于上午，胃中灼熱，可聞振水之音，手足不溫，勞則心悸氣短，進行性消瘦，溲黃便干，睡眠難安。路老在病案中寫道：“《內經》云煩勞則張，年已耄耋，形體瘦削，起床及勞則發灼熱，又以日間為重，均為中氣不足之證，而老年脾胃虛弱，心失濡養，大腸失潤，而又心悸失眠，大便不暢等癥，原有消渴十年，氣陰兩虛，擬補中益氣，和中調腸為治?！蔽闹袑颊叩牟∫?、病癥、兼夾癥一一作了分析，體現了路老崇尚經典的治學思想和善于調理脾胃的學術特色。路老指出現有的《中醫病案書寫規范》中此處最為薄弱，合格的辨證治法應該包括病例時、地、人的不同，病因的不同，侵犯部位的不同，損傷性質的不同，可能的發展趨勢，治療的方法和所能達到的治療靶點和療效。有效地辨證分析可以幫助學生傳承導師思想，培養學生中醫臨床思維，減少導師“學我者眾，知我者少”的慨嘆。

明炮制，重產地，開具真正的中醫處方

路老臨證書寫處方非常嚴謹，講求君臣佐使，輕重大小緩急奇偶之理，突出固定的對藥角藥，便于總結整理。飲片的炮制和產地不同，療效差異明顯，也體現了中醫的博大精深，路老開處方十分注重藥材的炮制，如白芍，必注明生白芍、炒白芍、杭白芍、桂白芍，以取生白芍養血柔肝，斂陰收汗，炒白芍健脾和胃，緩急止痛，桂白芍調和營衛，涼而不寒，同時結合了現代炮制學中不同炮制方法對其有效成分的研究；再例如半夏，必注明法半夏、姜半夏、清半夏，除燥濕化痰外，法半夏燥性和緩，調脾和胃，姜半夏減毒增效，性溫燥，降逆止嘔，清半夏辛燥性降，增強了化痰作用。此外路老處方時還強調藥材產地，以陳皮為例，他曾多次前往廣東新會考察新會皮的生產工藝，親自嘗試2年、5年、10年新會皮的不同，并經常對學生提及葉天士在處方二陳湯時明確標注新會皮的典故，用來區別療效上的差異。

綜上所述，路老強調書寫病案實為中醫辨證思維的過程，體現了醫者在醫理、藥性、方劑等多方面的素養，也是跟師領會的重要手段，書寫合格中醫病案是再學習、再提高的過程。