王蘭娣治療胃食管反流性咳嗽經驗

甘肅省中醫院(蘭州，730050)

王蘭娣主任醫師，碩士研究生導師，甘肅省名中醫，甘肅省衛生系統領軍人才，從事臨床工作近30年，博采眾長，學驗俱豐，臨證審慎，用藥嚴謹，療效甚佳。王主任臨證善用中西醫結合方法治療肺系常見病、多發病和疑難病癥，并總結了支氣管哮喘、鼻炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺間質纖維化、肺癌、肺心病、肺炎等呼吸系統疾病的中西醫優勢治療方案，尤其是在慢性咳嗽的中西醫治療方面療效更佳?，F將王主任治療胃食管反流性咳嗽臨床經驗介紹如下。

疾病概述

胃食管反流性咳嗽(gestroesophageal reflux cough，GERC)[2]是指因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見病因。若排除應用ACEI制劑、吸煙或暴露于污染環境、咳嗽性哮喘、鼻后滴漏及嗜酸細胞性支氣管炎的情況，應高度懷疑有胃食管反流病的存在[3]。其發病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥起主要作用[4- 7]。除胃酸外，少數患者還與膽汁反流有關。其主要臨床表現為：典型反流癥狀表現為咳嗽、咽喉癥狀、哮喘、燒心(胸骨后燒灼感)、反流、反酸、噯氣等，不典型反流癥狀表現為胸痛、上腹痛、餐后飽脹、早飽等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現?？人源蠖喟l生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽，如不積極治療，可發展為肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等，嚴重危害人類身體健康。該病屬于祖國傳統醫學“咳嗽”范疇，常見的臨床表現為進食或睡覺時突然發作，呈劇烈性嗆咳、氣急、氣喘等。其病機多見于脾胃氣機失調、升降失司、肺失清肅、肺氣上逆。且因患者反復查病因不明，往往遷延日久，發展為慢性咳嗽。西醫針對本病以抗酸療法為標準治療方法[8- 10]，增強下食管括約肌功能，促進食管及胃的排空能力以及強化食管黏膜的防御機能等幾種思路[11]。而中醫重視辨證分型，從病因、病機、病位等多方面把握疾病的特征。且通過總結現代中醫名家專著及各文獻報道中胃食管反流病的中醫辨證分型，在14個證型中，肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證及痰氣瘀阻證為臨床常見的4大證型[12]。

臨證經驗

王主任臨床診療慢性咳嗽多年，對慢性咳嗽病因病機的認識，從風燥、痰瘀及體質失和為患出發，臨床診療以斡旋脾胃中焦之氣為要，并貫穿疾病的始終；以辨病、辨證結合為綱，祛除內外之邪氣；以調理體質偏頗為結，防止疾病復發、進展[13]，臨床療效甚佳。王主任很早就注意到胃食管反流病導致咳嗽病的發生，認為臨床出現咳嗽癥狀時不應只關注肺臟疾病，眼界應放寬至多個臟腑，臨床辨證咳嗽療效才能更好，而食管反流性咳嗽其發病與脾胃功能失調有關，正如《素問·咳論》篇說：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”，由于飲食不調，嗜煙好酒，熏灼肺胃；或進食肥甘厚味、辛辣炙煿、過甜過咸、過冷過熱、過生過硬之品，釀濕生痰；或素體脾胃虛弱，脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或情志不調，怒則傷肝，肝失條達，氣機不暢，肝氣犯胃，上注于肺，發為咳嗽，故胃失和降、胃氣上逆為其病機關鍵。在治療方面，常以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳為主要治療原則。王主任結合多年臨床經驗，自擬抗反止咳合劑加減(方藥組成：丹參15g，檀香5g，砂仁10g，黃連10g，吳茱萸5g，杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，厚樸10g，茯苓30g，蜜麻黃10g，莪術10g，柴胡10g，黃芩10g，澤瀉15g，半夏10g)。肝胃郁熱者，加梔子、烏賊骨、煅瓦楞等以清肝泄火；肝胃不和者，加白芍、枳殼、香附、川芎等以疏肝理氣；脾胃濕熱、痰濕內阻者，加竹茹、枳實等以清熱通降、芳香化濕；脾胃虛寒者，加黨參、白術、干姜等以健脾溫中、疏肝理氣；脾虛氣滯者，加黨參、白術、木香等以健脾補中、理氣化滯；脾虛痰阻者，加旋復花、代赭石、黨參、生姜、大棗等以健脾理氣、化痰降逆；胃陰不足者，加麥門冬、北沙參、當歸等以滋陰養胃、理氣降逆；氣虛血瘀者，加北沙參、郁金、浙貝母等以益氣養陰、化瘀散結；氣滯血瘀者加當歸、川芎、赤芍、桔梗、枳殼等以活血祛瘀，疏肝理氣；寒熱錯雜者，加黨參、干姜等寒熱平調、消痞散結。

病案舉例

患者蘇某，女，35歲，農民，主因“反酸、燒心感、胸骨后疼痛2年，加重伴咳嗽、咳痰3月”入院。2年前因飲食不當出現反酸、燒心感、胸骨后疼痛，噯氣等不適，就診于當地醫院，具體診斷不詳，先后予以“雷貝拉唑膠囊”、“多潘立酮片”及“中草藥”等藥物(具體不詳)治療后，病情時輕時重。3月前無明顯誘因上述不適加重，同時伴有咳嗽，以日間咳嗽為主，進食后咳嗽加劇，咳痰，白色黏痰，量少，尚易咳出。經上述治療后，病情無好轉，而呈逐日加重趨勢，為系統診治，門診以“胃食管反流性咳嗽”收住入院。?？茩z查：T：36.8℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：110/60mmHg，SPO2：96%。神志清，精神差，舌淡紅，苔白膩，有瘀點，脈弦細滑，咽部無充血，扁桃體無腫大，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸勻齊，呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。上腹部劍突下略有壓痛，無反跳痛。胸片：心、肺、膈未見明顯異常；全腹彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常；電子胃鏡：反流性食管炎，淺表性胃炎；肺功能：肺通氣功能大致正常，支氣管舒張試驗陰性；C14呼氣試驗：DPM=0.00，HP(-)；24小時食管pH值監測Demeester積分=22，SAP=80。中醫診斷：咳嗽；中醫證型：痰濕蘊肺、胃氣上逆；西醫診斷：胃食管反流性咳嗽。治療以抗反止咳合劑加減，方藥如下：丹參15g，檀香5g，砂仁10g，黃連10g，吳茱萸5g，杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，厚樸10g，茯苓30g，蜜麻黃10g，莪術10g，柴胡10g，黃芩10g，澤瀉15g，半夏10g，白術15g，煅烏賊骨20g，煅瓦楞20g。每日一劑，水煎分服。服藥期間囑患者禁食辛辣刺激、海鮮、河鮮、羊肉等，慎食生冷、油膩之品。服用1周后，上述不適明顯減輕，繼續服藥1周后，偶有反酸，其余癥狀消失。病情好轉出院。出院后囑其繼續口服上述藥物，門診隨診。

按：本例患者屬中醫咳嗽，中醫證型為胃氣上逆，西醫診斷為胃食管反流性咳嗽?；颊咂鸪跻蝻嬍巢还?，過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，后期失于治療，致脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，均可氣逆犯肺，胃病夾濕、夾瘀，日久痰瘀互結，正如《素問·咳論》提出的“此皆聚于胃，關于肺”，這是對咳嗽病機的高度概括，說明肺胃關系密切。王主任認為“肺胃同源”，故擬抗反止咳合劑治療胃食管反流性咳嗽，方中丹參活血祛瘀，且祛瘀而不傷血，檀香、砂仁行氣止痛，但行氣而又不傷陰；黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃，其亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和，并通過“實則瀉其子”達到清肺金之熱的目的，吳茱萸疏肝解郁、和胃降逆，制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊，二者合用，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之效；藿香芳香醒脾化濕，厚樸、半夏燥濕消痰，茯苓、澤瀉滲泄水濕；杏仁降氣止咳，蜜麻黃宣肺定喘，一升一降使肺宣發肅降則咳喘自平；連翹清熱解毒、消腫散結、疏散風熱，以總治三焦諸經之火，使一切血結氣聚調達通暢；柴胡、黃芩疏肝行氣；陳皮、白術健脾燥濕，醒脾祛濕，破血行氣，消積止痛；莪術破血行氣、化痰散積；煅烏賊骨、煅瓦楞消痰軟堅、化瘀散結、制酸止痛。該方以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳，療效滿意。

討 論

GERC是常見的慢性咳嗽性疾病，是胃食管反流病亞型之一，在我國呈逐年增高趨勢，但由于對沒有食管pH監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，診斷存在一定困難，需要排除其他慢性咳嗽性疾病，如上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎等疾病，因此可考慮進行診斷性治療。GREC包括食管內和(或)食管外兩類綜合征，以反流至肺部引起咳嗽為主要臨床表現。西醫治療以質子泵抑制劑(PPI)為主，但療效差異較大，一項關于慢性咳嗽的Meta分析共納入5項安慰劑對照研究，結果未提供足夠證據支持PPI治療[14]，同樣兩項隨機對照研究顯示，PPI治療慢性咳嗽并不優于安慰劑[15- 16]?，F代西醫學中胃食管反流性咳嗽以咳嗽為主要癥狀者，一般病程超過8周，屬于中醫學內傷咳嗽范疇，咳嗽病理因素主要為痰濁、血瘀互為影響，兼見同病，與肝脾胃關系密切。病初因情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機郁滯，久延胃氣不降，上犯于肺，肺氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀阻血脈，即“久病入絡”。故胃食管反流性咳嗽初起在胃，而胃病起初在氣，氣滯入久影響血絡通暢，以致血瘀胃絡。正如《素問·調經論》所云：“血氣不和，百病乃變化而生?！彼哉f慢性胃病多兼有血瘀，故治療應重視活血祛瘀藥的運用。如王清任所強調的“治病之要訣，在明白氣血”?？人圆±硇再|多屬標實本虛，當以肺為標，肝脾胃為本?；谖麽t治療GERC一時起效，易于反復，很難被患者接受，故尋求中醫治療。王主任根據多年臨床經驗，遵循中醫理論體系之整體觀念和辨證論治思想，簡化咳嗽證型，采取優化治療方案治療GERC，收到滿意治療效果，其在中醫養生之避風寒(注意氣候變化，慎起居，適寒溫，防寒保暖)、調飲食(控制飲食，平衡營養，飲食宜清淡，富含維生素、蛋白質，避免進食：巧克力、咖啡、濃茶、薄荷，高脂食物、過咸食物、過甜食物、過酸食物，過熱食物，生冷硬、肥甘厚味、辛辣刺激等，戒除煙酒)、暢情志(合理心理疏導，保持心情舒暢，預防焦慮抑郁，消除緊張情緒，解除思想顧慮，減輕心理負擔)、適勞逸(減肥，抬高床頭(約15- 20cm)，避免睡前進食，適當參加體育鍛煉，避免勞累，注意勞逸結合，以增強體質，提高抗病能力)等改善生活方式基礎上，以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳為主要治療原則，予以中草藥抗反止咳合劑，由丹參飲、左金丸及藿厚夏苓湯加減化裁而來。丹參飲出自《時方歌括》，功用活血祛瘀，行氣止痛，主治血瘀氣滯之心胃諸痛；左金丸出自《丹溪心法》，功用清瀉肝火，降逆止嘔，主治肝火犯胃證；藿厚夏苓湯出自《感證輯要》引《醫原》，功用化氣利濕兼以疏表，主治濕溫初起。三方加減化裁共奏活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳?，F代藥理研究表明：丹參飲有增強胃黏膜防御能力，促進胃黏膜修復，促進NO及PGE2的合成及釋放來發揮胃黏膜保護，抑制胃黏膜細胞凋亡，促進其增殖等作用；左金丸既有保護胃黏膜[17]，又能抑制基礎泌酸及五肽胃泌素誘導的泌酸作用[18]；藿樸夏苓湯可能通過抗炎止痛、抗HP感染、提高機體免疫力、保護胃黏膜、促黏膜再生修復、抗腫瘤等多環節發揮有的治療作用。中醫藥治療GERC療效顯著，且有復發率低、毒副作用小、價格低廉、耐受性好等優勢，所以中醫藥治療有明顯優勢，具有廣闊的前景，值得推廣。