上海中醫藥大學附屬上鋼社區衛生服務中心(上海,200126)
隨著生活水平的提升及二胎政策的開放,產后急性乳腺炎的發病率呈增高的趨勢,給哺乳期婦女造成了很多困擾。生石膏作為哺乳期常用中藥之一,因其降溫效果顯著,越來越多地被臨床醫師應用以治療急性乳腺炎體溫升高,且療效顯著。
哺乳期急性乳腺炎是發生在哺乳期婦女的常見病,隸屬于中醫學“乳癰”范疇,是由熱毒邪侵入乳房而引起的急性化膿性疾病。急性乳腺炎的發生受多方面因素影響,在哺乳期的任何時間都有可能發病。乳癰之名首見于晉《針灸甲乙經》:“乳癰有熱,三里主之?!盵1]近期文獻報道,本病在我國哺乳期婦女中的發病率為18.6%[2],多見于初產婦,其起病急、進展快,可在短時間內形成膿腫。
哺乳期急性乳腺炎的臨床特點是乳房腫塊、腫脹、發熱、疼痛,伴有寒戰、高熱等全身癥狀。如果醫治不夠及時,乳房局部結塊會漸進性增大,局部疼痛加重,逐漸腫脹化膿。對于急性乳腺炎的治療,中醫藥具有豐富的經驗,其中以生石膏為主藥治療急性乳腺炎具有良好的療效。
生石膏作為經常使用的礦物藥,首載于《神農本草經》(以下簡稱《本經》)。生石膏受熱后失卻部分結晶水而變為熟石膏(CaSO4·1 /2H2O)。生石膏性寒,主清熱,降火,除煩止渴,主要煎服內用,有“降火之神劑,瀉熱之圣藥”之稱。[3]
《雷公炮炙論》曰: “凡使石膏,須石臼中搗成粉,羅過,生甘草水飛過,澄,曬,研用?!盵4]《明方類證醫書大全》曰: “水煮三十沸?!盵5]《藥品化義》曰:“石膏,略煅帶生用,多煅則體膩性斂?!碑斀駥τ谏嗟呐谥品椒槿綦s石,洗凈泥土,打碎成小塊[6]。
石膏首載于《本經》,言其“味辛微寒。主中風寒熱,心下逆氣,驚喘,口干舌焦,不能息,腹中堅痛,除邪鬼,產乳,金創?!薄睹t別錄》認為石膏“味甘,大寒,無毒,主除……身熱,三焦大熱,皮膚熱,腸胃中鬲熱,發汗……”生石膏是清肺胃、泄氣分實熱的圣藥。清代名醫陸懋修云:“藥之能起死回生者,惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則不能?!标愂胯I在《本草秘錄》中指出“石膏救死之藥也,用石膏能變死為生?!?/p>
醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中應用石膏組方有20方,最大劑量為1斤,廣泛用于外感及雜病。漢后歷代醫家多秉承前賢經驗各有發揮,且生石膏效用多多。
自古以來就存在關于石膏“性大寒”的爭議,以至于后世醫生難以把握其臨床劑量。比如近代醫家張錫純倡導重用生石膏,并且在醫學專著《醫學衷中參西錄》中云:“余臨證四十余年,重用生石膏治愈之證當以數千計。有治一證用數斤者,有一證而用至十余斤者……”[7]2010年版的《中國藥典》中規定石膏用量為15~60g。通過對文獻的歸類發現,現在生石膏的最常用劑量為30g[8]。
《中國藥典》(2010年版)中規定石膏煎服標準較前未有修訂,用法為先煎。而在查閱古籍時發現,《傷寒論》中有用石膏的方劑中,有部分方劑,如大青龍湯、麻杏石甘湯等要求石膏后下。另據《雷公炮炙論》所載“凡使石膏,須……搗成粉,羅過,……曬、研用”[4],其中記載了使用生石膏研末沖服的方法。根據現代實驗研究發現,生石膏的溶解度隨著溫度的升高而下降,如其在20℃、60℃、100℃、107℃不同的溫度時,其在1000mL水液中所溶解的克數分2.2g、2.3g、1.6g、1.55g[10],也同時通過另一個方面說明生石膏入煎劑時沖服或后下較好。
《圣濟總錄·乳癰》載:“新產之人,乳脈正行,若不自乳兒,乳汁蓄結……即為乳癰?!盵9]從經絡學說看,如《古今圖書集成醫部全錄·婦科》載:“乳頭屬足厥陰肝經,乳房屬足陽明胃經?!藢倌懳笩岫?, 氣血壅滯?!盵10]《丹溪治法心要》載:“乳房陽明所經,乳頭厥陰所屬,乳子之母,或厚味,或忿怒,以致氣不流行,而竅不得通,汁不得出……熱而化膿?!盵11]《校注婦人良方》載:“產后吹乳,因兒飲乳口氣所吹,令乳汁不通,壅結腫痛,不急治多成癰?!盵12]闡述了乳兒含乳而睡 ,口中熱毒之氣侵入乳孔,導致乳絡郁滯不通,蘊結化熱,肉敗為膿的觀點。以上都說明肝郁胃熱是乳癰的主要發病病機。
由于乳癰多由肝郁胃熱引起的,當以疏肝清熱,瀉火通乳治之?!吨兴幋筠o典》載生石膏“辛、甘,寒。歸胃、肺經。功效: 清熱瀉火,除煩止渴”。而《本草衍義補遺》曰: “石膏,本陽明經藥,陽明主肌肉,其甘也……止渴去火,其辛也,能解肌出汗,上行至頭,……而可為三經之主者。研為末,醋研丸如綠豆大,以瀉胃火、痰火、食積?!睆臍w經理論方面分析了生石膏治療乳癰的病機及用藥方法。同時《金匱要略·產后病》中云 : “… 婦人乳中虛,煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之?!敝衿ご笸璺街?,生竹茹及生石膏為君藥,說明產后體虛,夾胃熱上逆亦可用石膏。石膏可以用于乳癰的實證及虛實夾雜證型。
《神農本草》論石膏“主產乳”?!洞竺鞅静荨分^石膏“下乳”。清代名醫葉天士言石膏“產乳者,產后乳汁不通也,陽明之脈,從缺盆下乳,辛寒能潤,陽明潤,則乳通也”。唐代孫思邈在《千金要方》中有“治婦人乳無汁,單行石膏湯方:石膏四兩研細,以水二升,煮三沸,稍稍服,一日令盡?!?/p>
醫圣張仲景最擅于應用生石膏,《傷寒論》和《金匱要略》中含有生石膏的方子共有16首,其中白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯等方中石膏的用量皆為1斤(漢代1斤約合現在248g)。
民國時期中西醫結合大家張錫純認為生石膏系陽明實熱之“圣藥”,遇實熱熾盛者,常常重用至七八兩(258~295g。清代1兩約合現在36.9g),不少頑疾因藥量奇大而豁然痊愈。其在臨證中對生石膏的用藥多有創見,對后世影響很大,有“張石膏”之稱。
現代研究表明,石膏能抑制發熱患者的體溫調節中樞[13],具有較明顯的解熱退燒作用。石膏可能的作用機制是通過調控PGE2的含量,發揮解熱、抗炎作用。[14]
經方大師胡希恕也是善治陽明病而重用生石膏的高手。當代經方家馮世綸教授主編的《中醫臨床家·胡希恕》中說道[15],關于生石膏用必見“三大”即大熱、大汗、大渴之說,胡老斷然否定,說是《本經》未提到口渴,《傷寒論》用生石膏條文、方證也未見口渴,生石膏功在除熱,口舌干燥即其應用的主要癥狀。胡老獨辟蹊徑,認為生石膏不但起清熱作用,而且還有解凝作用,即解因熱而形成的凝結,也即陽明熱結。胡老應用生石膏多宗《本經》,用其除熱,治療口干舌燥、紅腫熱痛,療效奇好。
現代海派顧氏外科第五代傳人唐漢鈞教授在治療乳癰伴有高熱時,在清熱解毒基礎方上加用生石膏30g以清泄胃熱。[16]
醫案:余某,女,30歲。主訴:雙乳房奶結2天,伴體溫升高1天?,F病史:訴2天前雙乳房出現結塊,乳汁分泌不暢,母乳喂養及吸奶器抽吸后結塊未緩解,昨晨起后,無明顯誘因下出現體溫升高,最高體溫39℃,物理降溫后,體溫未下降,雙乳結塊漸進性增大。??茩z查:哺乳期乳房,雙乳頭未凹陷,雙乳皮膚焮紅,膚溫較高,雙乳彌漫性片狀結塊,質地較硬,邊界欠清,雙腋下淋巴結陰性。血液檢查:白細胞 19.2×109/L,中性粒細胞百分比 84%,C反應蛋白(CRP) 62.1mg/L??滔拢后w溫38.6℃??诳?,口干,身熱,納可,夜寐安,大便偏干,小便調。舌苔薄黃膩,脈弦滑。中醫診斷:乳癰(熱毒熾盛)。西醫診斷:急性乳腺炎。治法:清熱解毒,通乳下行。處方:柴胡15g,黃芩15g,全瓜蔞15g,牛蒡子15g,生梔子15g,蒲公英30g,炒路路通15g,生石膏30g,皂角刺15g,生甘草10g,金銀花15,連翹10g,3貼。水煎服,日一劑。三日后復診。
復診:服藥后,當夜體溫降至37℃,結塊消失,乳汁泌出通暢??滔拢嚎诳嗫诟刹幻黠@,身熱消退,納可,夜寐安,二便調。舌苔薄白膩,脈弦滑。??茩z查:哺乳期乳房,雙乳皮膚正常膚色,膚溫正常,雙乳未及明顯結塊,雙腋下淋巴結陰性。白細胞6.0×109/L,中性粒細胞百分比54%,CRP1.4mg/L。門診隨訪至今,未再發乳腺炎。
按:本醫案中,患者乳絡堵塞,再加陽明胃熱上蒸,經絡阻隔,乳汁內壅,瘀滯成塊,郁久化熱,毒熱熾盛。治以清熱解毒為主。方中銀花、公英、連翹清熱解毒、散結消腫,皂角刺、通草通乳散瘀消腫。生石膏清退陽明胃經高熱,柴胡、黃芩疏肝通絡,瓜蔞、牛蒡子清熱熱解毒,散結通絡。復診時病情明顯好轉,順利治愈。
綜上,生石膏在治療急性乳腺炎的應用中,只要有熱像存在,而產婦體質不是脾胃虛寒之人,皆可應用。即使熱不甚重,亦可用之,并無弊端。同時應用生石膏入煎劑時不宜先煎或久煎。在《傷寒論》和《金匱要略》中,凡是含有生石膏的方劑,如白虎湯、大青龍湯、竹葉石膏湯等,都是與其他藥物同煎,并沒有標明先煎或久煎。所以我們在應用生石膏時,一定要遵循張仲景用生石膏的用藥法則。