鸚鵡熱衣原體重癥肺炎1例

史蘭萍， 李 陽

1 病例資料

患者女，49歲。因“頭痛伴發熱1周余，氣喘1 d”入院。2017年2月14日患者曾至菜場購買活禽并攜帶活禽長時間乘車。4 d后出現頭痛，伴有發熱，熱峰37.8 ℃，無明顯咳嗽咯痰，無胸悶胸痛，在家自服布洛芬混懸液后頭痛未有明顯緩解。2月18日在當地中醫院就診，血常規：WBC 6.91×109/L，N 0.85；C反應蛋白（CRP）84.49 mg/L，予以伐昔洛韋、甲鈷胺治療后，癥狀未有明顯緩解。2月20日至南京大學附屬鼓樓醫院急診內科就診，血常規：WBC 8.30×109/L，N 0.854；紅細胞沉降率72 mm/h；頭顱CT示雙側基底節區可疑腔隙性腦梗死。予以銀杏達莫、依達拉奉改善微循環、止痛等處理后，患者癥狀稍有好轉。2月23日出現氣喘、呼吸困難，高熱，達39.9 ℃，至馬鞍山中心醫院就診，查血氣示pH 7.48，PaCO231.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO247.0 mmHg。胸部CT示兩肺感染（左側較重），左側胸腔少量積液。2月24日病情危重轉入鼓樓醫院ICU治療?；颊呒韧幸倚透窝撞∈?。入院查體：體溫39.6 ℃ ，脈搏107次/min，呼吸48次/min，血壓103/60 mmHg，體重指數20.1 kg/m2。當天查血氣示：pH 7.48，PaCO231.00 mmHg，PaO24.00 mmHg；頭顱CT示皮層下動脈供血不足 ；咽拭子流感病毒核酸陰性。初步診斷為：①重癥肺炎；②急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；③慢性乙型病毒性肝炎。

入院當天2月24日給予無創輔助呼吸，血氣示：pH 7.34，PaCO224.2 mmHg，PaO2187.4 mmHg；紅細胞壓積（HCT）0.46；剩余堿（BE）-9.9 mmol/L；給予奧司他韋抗病毒，哌拉西林-他唑巴坦鈉、烏司他丁抗感染，拉米夫定抗乙肝，余給予支持治療。2月26日查WBC 8.0×109/ L，N 0.98，血紅蛋白120 g/L，紅細胞3.4×1012/L，降鈣素原0.7 μg/L，CRP 230 mg/ L。2月27日患者查肺炎支原體抗體陰性；血氣示：pH 7.41，PaCO233.7 mmHg，PaO2126.0 mmHg，HCO3-22.0 mmol/L，BE -1.0 mmol/L，乳酸（Lac）0.9 mmo/L；給予氣管插管。由于患者持續肺部換氣功能障礙，2月28日給予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治療?；颊呷朐航o予抗感染治療后降鈣素原、CRP和體溫均明顯下降，但仍高于正常，感染未得到控制。治療過程中血紅蛋白和紅細胞出現持續下降。3月1日血感染病原高通量基因檢測（PMSEQ）鸚鵡熱衣原體（+）。診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。加用米諾環素100 mg，2次/d治療。3月8日血半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）0.15 μg/ L，（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗）26.3 pg/mL。繼續抗炎治療15 d后復查胸部CT，肺部陰影吸收明顯。血紅蛋白、紅細胞、白細胞、降鈣素原、CRP均恢復正常。體溫稍有低熱，出院繼續米諾環素和拉米夫定用藥。至此，結合臨床、流行病學史、病原學結果及治療反應，鸚鵡熱衣原體肺炎確診。

2 討論

2.1 臨床表現

鸚鵡熱肺炎由鸚鵡熱衣原體引起。鸚鵡熱衣原體是革蘭染色陰性，細胞內寄生的病原體，且適合體外存活[1]。其主要寄生在鳥類的組織、血和糞中，甚至環境中。病原體可以引起全身癥狀，疾病可表現為流感樣癥狀，頭痛、肌肉酸痛、高熱、呼吸困難。感染可能導致并發癥如貧血、肝臟功能障礙和胃腸道癥狀，如嘔吐、便秘和腹瀉等，中樞神經系統也會受累[2]。疾病通常持續10～14 d；更嚴重的情況下可能會持續3～7周。臨床癥狀表現變異較大，缺乏特異性?；颊吒腥景Y狀從輕度到重度均有可能。臨床不熟悉鸚鵡熱可能誤診為病毒性疾病、腦膜炎或腸胃炎，尤其是在沒有懷疑或缺乏鳥接觸 史時。

2.2 實驗室檢查

大多數患者白細胞數正常[3-4]。本例患者白細胞數也在正常范圍內。如果存在系統性疾病，患者可能會出現肝酶異常、低鈉血癥和血尿素氮/肌酐升高[5]。目前國際上標準的且是最常用的衣原體血清學診斷方法是微量免疫熒光法（MIF），抗體效價在1∶16以上的測試結果被認為是暴露的證據，而恢復期抗體效價4倍或以上升高與臨床相關性被認為是診斷標準。但由于只能在專業的實驗室進行，醫院推廣難度大。而 PCR基因檢測技術由于特異性好、靈敏度高，也逐漸成為分子生物學診斷的主流方法[6]。

本例患者標本是進行PMSEQ。首先采取感染標本直接進行高通量測序，標本可包括靜脈血、腦脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或實體組織等，對標本量和運輸、儲存溫度均有一定要求。該方法檢測標本中的所有核酸，通過微生物專用數據庫比對和智能化算法分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息。針對疑難危重感染與長期發熱待查，實現更加快速精準的感染病診療。

2.3 影像學

鸚鵡熱肺炎胸部X線表現為肺內不同程度的浸潤斑片影，自肺門向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，較嚴重者可累及整個肺葉，高分辨率CT顯示部分病變區呈實變結節與磨玻璃樣，患側胸膜受累，有少量胸腔積液，病灶皆單發[7-8]。

2.4 鑒別診斷

①根據臨床癥狀、影像學表現及流行病學史，需要與流感病毒、真菌引起的肺部感染相鑒別；②嚴重的鸚鵡熱與嚴重的軍團病有很多相似之處，包括肺外表現、生物特征和結果。鸚鵡熱是軍團菌病的重要鑒別診斷，特別是在接觸鳥類、患者年齡較小和最初數日病情進展較有限的情況下[9]。

2.5 治療

本病的治療應選擇細胞內活性高的抗生素如四環素、大環內酯（紅霉素、阿奇霉素等）及新氟喹諾酮類等抗菌藥物，四環素500 mg口服，4次 / d，或多西環素100 mg口服或靜脈輸注，2次/d，療程為7～10 d。大環內酯類藥物是兒童的首選治療藥物[10]。

本例患者的診療方案存在一定缺陷，導致患者肺功能逐漸變差，初期抗感染無效。由于鸚鵡熱衣原體感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感監測，及時發現家禽感染或發病疫情，盡早采取家禽免疫、撲殺、交易休市等措施，消滅傳染源，阻斷病原體傳播。一旦發現人類感染即行隔離治療。鸚鵡熱衣原體感染監測在高度集中化飼養家禽的現代社會，具有一定公共衛生和經濟意義。