焦黎明針藥并用治療神志病經驗※

張凌云

(山西省中醫院,山西 太原030012)

焦黎明教授是第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,其繼承前人學術經驗和學術思想,運用頭針治療腦血管病引起的偏癱、偏麻、失語及頑固性眩暈、頭痛等效果突出,同時將頭針用于神志病的治療,也取得了顯著療效?，F將焦黎明教授針藥并用治療神志病診治經驗介紹如下。

1 重視辨證，強調病位與病性

神是一切生理活動、心理活動的主宰,也包括生命活動外在的表現?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血,血舍魂……脾氣虛則四肢不用,五臟不安……心藏脈,脈舍神……腎氣虛則厥,實則脹,五臟不安?！苯估杳鹘淌谡J為,五臟藏五神,五臟病變可致情志異常,心、肝兩臟病變最易傷神,而脾、腎兩臟可直接影響諸臟,出現“五臟不安”。

1.1 神志病主要責之于心與肝 《素問·宣明五氣》云：“五臟所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！苯估杳鹘淌谡J為,神志活動由五臟統領,其中肝為剛臟,體陰而用陽,性喜升,惡抑郁。若肝失疏泄,最易郁而化火,火性上炎,擾動心神,誘發神志疾病。心為君主之官,心藏神,主神明,《素問·靈蘭秘典論》中有：“心者,君主之官,神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》中有：“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?！惫市乃刂裨谖迳裣到y之中具有支配作用,故影響心神的因素均可引發神志疾病。

1.2 脾、腎與神志病的關系 脾主運化,包括運化水谷與水濕,脾失健運,生痰生飲,而痰飲是導致神志異常的重要因素,如痰火上擾可致虛煩不眠、坐立不安;痰濁上蒙可致癲病、狂病。腎為神志活動之根?！鹅`樞·決氣》曰：“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精?！薄鹅`樞·本神》云：“生之來,謂之精,兩精相搏謂之神?！敝赋鼍侨梭w神志活動的根本。張景岳強調“稟賦不同,情志亦異”。腎主藏精,精有先后天之分,先天之精決定了神志病是否易感。后天之精來源于脾胃化生的水谷精微和五臟六腑的余氣,與先天之精一樣,藏于腎。清·唐宗海在《中西匯通醫經精義》中明確闡述了腎精與神志的相互關系為“精以生神,精足神強,自多伎巧。髓不足者力不強,精不足者智不多”。故腎的精氣盛衰直接關系到精力的充沛與神志活動[1]。

1.3 病理因素為痰、氣、火 《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也?！薄兜は姆ā芬嘣疲骸皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！闭f明氣郁是疾病發生的基礎。氣郁則不能正常輸布津液,津液凝結為痰,如《仁齋直指方》云：“氣結則生痰,痰盛則氣愈結?！比籼禋饨唤Y,郁而化火,上擾神明,便可引發神志疾病。此外,氣滯挾濕痰、食積、熱郁者,多屬實證;久病由氣及血,由實轉虛,如久郁傷神,心脾兩虛、陰虛火旺等均屬虛證[2]。焦黎明教授認為,神志病須辨病位、陰陽、虛實?？偨Y辨證分型有肝氣郁結,氣郁化火,痰熱擾神,痰火內盛,心脾兩虛,陰虛火旺,心膽氣虛,心腎虧虛。

2 辨證施治，針藥并用

2.1 清熱化痰,健脾和胃 痰熱易擾心神,引發神志病,而脾胃為生痰之源,故焦黎明教授注重健脾和胃之法,再配合清熱化痰之品,起到標本兼治之功。臨床常用二陳湯、溫膽湯、礞石滾痰丸、半夏白術天麻湯等加減以清熱化痰;以六君子湯、歸脾湯等加減以健脾養血;以小承氣湯加減以和胃降逆,通腑泄濁。根據病情變化及辨證,以法半夏、陳皮、竹茹、枳實、黃芩、黃連、蒼術等健脾燥濕,清熱解毒;吳茱萸、川椒溫胃散寒;豬苓、澤瀉、白術溫腎健脾利水;痰熱較重者則加用膽南星、橘紅、貝母,以清熱化痰,息風定驚。

2.2 調和陰陽,交通心腎 歷代醫家認為,陰陽的盛衰是神志病發病的主要因素?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幉粍倨潢?則脈流薄疾,并乃狂?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗吩唬骸靶叭胗陉杽t狂,邪入于陰則痹,搏陽則為癲疾?！闭f明機體陰陽平衡失調,不能互相維系,以致陰虛于下,陽亢于上,心神被擾,發為神志病。焦黎明教授善從陰陽論治,常用一貫煎、黃連阿膠湯、知柏地黃丸等加減以滋陰降火;交泰丸加減交通心腎,引火歸元;滋水清肝飲滋陰補腎,清瀉肝火。根據證候變化及病情輕重,加牡蠣、龜板、磁石重鎮潛陽;知母、梔子、淡豆豉清虛熱除煩;月經不調者加香附、益母草以理氣開郁調經。

2.3 疏肝理氣,使氣順郁 解神志病的發生多因七情所傷,導致肝失疏泄,脾失運化,心神失常,臟腑陰陽失調所致?！夺t方論·越鞠丸》云：“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有?”因此,疏通氣機為神志病的首要治則。焦黎明教授常用越鞠丸治療六郁,癥見胸膈痞悶,脘腹脹痛,噯腐吞酸,惡心嘔吐,飲食不消,舌苔膩,脈弦者。另外,常以柴胡疏肝散疏肝理氣解郁,逍遙散疏肝解郁養血。根據辨證及夾雜不同證候者,可加郁金、青皮以助解郁;旋覆花、代赭石、陳皮平肝降逆;山楂、神曲、雞內金消食化滯;氣滯血瘀者加當歸、桃仁、紅花、丹參活血化瘀。焦黎明教授在辨證治療神志病中善用安神之品,如遠志、首烏藤、炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、琥珀等。如失眠伴驚悸、健忘者,可加遠志、首烏藤、生龍骨、生牡蠣;如虛煩不得眠,伴有驚悸、怔忡者,可加炒酸棗仁;如煩躁不寧、驚風抽搐者,可加琥珀。

2.4 頭針配合體針 焦氏頭針由焦順發所創,根據針灸理論基礎,結合現代醫學中大腦皮層功能定位的知識,將頭部分為運動區、感覺區、血管舒縮區、精神情感區、暈聽區等19個刺激區[3]。焦黎明教授在前人基礎上,加入安神區、制狂區,并選擇安神區(眉間向上引2 cm連線)、精神情感控制區(在前后正中線旁2 cm,從血管舒縮區開始向前引4 cm長)、暈聽區(從耳尖直上1.5 cm處,向前后各引2 cm水平線)、制狂區(從枕骨粗隆處取35°角向啞門,左右斜下至第2頸椎橫突)治療神志病。根據不同的疾病選取相應的頭針分區,并配合經絡穴位增強療效。操作方法為：采用飛針手法進針,即用一手拇、食指捏住針體距針尖2 cm的位置,沿著刺激區方向,使針尖對準進針點,手指尖距頭皮5～10 cm,然后手腕突然往腹側屈曲,使針尖沖刺進頭皮下。進針后食指呈半屈曲狀,用拇指第1節掌側面和食指第1節橈側面捏住針柄,然后用食指掌指關節不斷伸屈,使針體快速旋轉,頻率為160～200次/分,直至患者出現針感[3]。

不寐選取精神情感區、安神區,配神門、印堂以寧心安神。隨證配穴：心脾虧損配心俞、脾俞;心腎不交配心俞、腎俞、太溪;心膽氣虛配心俞、膽俞;肝陽上擾配太沖;脾胃不和配足三里;痰熱內擾配內關、豐隆。癲證選取安神區、精神情感區、暈聽區,配心俞、肝俞、脾俞、豐隆、神門?？褡C選取制狂區、精神情感區、安神區,配上星、神庭、內關、神門。郁病選取精神情感區、安神區,配百會、神庭、印堂。驚悸、怔忡選取安神區、精神情感區、暈聽區,配神門、陰郄、心俞、巨闕。

3 病案舉例

患者,女,54歲,2018年5月7日就診。主訴：急躁易怒,失眠1年余,加重3個月?，F病史：1年前因情緒刺激出現間斷煩躁不安,急躁易怒,失眠,胡思亂想,胸悶脅脹,當時未予重視,癥狀逐漸加重,3個月前出現徹夜難眠,記憶力減退,反應遲鈍,不欲飲食,其余之前癥狀均有加重,遂來診?，F癥見：煩躁不安,急躁易怒,失眠,胡思亂想,胸悶脅脹,記憶力減退,反應遲鈍,不欲飲食,二便調,舌質紅,苔黃,脈弦數。輔助檢查：血常規、尿常規、大便常規、甲狀腺功能、性激素檢查均未見明顯異常,宗氏抑郁焦慮自評量表檢測提示中度焦慮抑郁癥狀。頭顱CT檢測未見明顯異常。中醫診斷：郁病,證屬肝郁脾虛。治則：疏肝理氣,養血健脾。處方：遠志、炒酸棗仁、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、首烏藤各30 g,白術、牡丹皮、梔子、淡豆豉各15 g,當歸、白芍、柴胡、茯苓、郁金各12 g,炙甘草、薄荷各6 g,生姜3片,每日1劑,水煎服。頭針選取安神區、精神情感區,配合百會、神庭、印堂,針刺手法采用飛針手法進針,進針后食指呈半屈曲狀,用拇指第1節掌側面和食指第1節橈側面捏住針柄,然后用食指掌指關節不斷伸屈,使針體快速旋轉,頻率為160～200次/分,直至患者出現針感,留針30 min。針灸治療在我科門診綜合治療室進行,每日1次。治療1周后復診,患者煩躁不安減輕,睡眠有所好轉,無胸悶脅脹,飲食好轉,舌質淡紅,苔薄黃,脈弦。繼續治療2周后患者未再煩躁不安,睡眠正常,無其他不適癥狀,舌淡,苔薄白,脈緩,復查宗氏抑郁焦慮自評量表提示無焦慮抑郁癥狀。

按語：本例患者因情志所傷,致肝失條達,氣機郁滯,肝郁抑脾,耗傷心氣,營血漸耗,心失所養,神失所藏,導致心神不安,故擬方逍遙散加減以疏肝養血健脾。方中柴胡疏肝解郁,使肝氣條達,為君藥。當歸養血和血;白芍養血斂陰,柔肝緩急,為臣藥。白術、茯苓健脾祛濕,使運化有權,氣血有源;炙甘草益氣補中,緩肝之急,為佐藥。用藥中加少許薄荷疏散郁遏之氣,透達肝經郁熱。生姜溫胃和中,為使藥。當歸、芍藥與柴胡同用,補肝體而助肝用,血和則肝和,血充則肝柔。遠志、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、首烏藤寧心安神。諸藥合用,使肝郁得疏,血虛得養,脾弱得復,氣血兼顧,體用并調,肝脾同治。