王濟生治療慢性腎衰竭經驗※

金 艷,趙旭濤

(山東省濟南市中醫醫院,山東 濟南250012)

慢性腎衰竭是各種原發性或繼發性腎臟病發展的終末期階段,隨著人口老齡化加快,慢性腎衰竭發病率也呈上升趨勢[1],目前西醫尚缺乏有效的治療方法。王濟生教授是濟南市中醫醫院腎內科主任,師從劉獻琳教授,從事腎內科工作近40年,運用中醫藥治療各種腎病經驗豐富。王濟生教授認為,慢性腎衰竭臨床癥狀紛雜,變化多端,但只要辨證施治正確,治療過程中注意幾個關鍵環節,可使患者的病情好轉,腎功能改善。

1 扶正貫穿治療始終

任何疾病的發生離不開內外二因,外因是變化的條件,內因是變化的根本,外因通過內因而起作用,對于慢性腎衰竭也同樣適用。慢性腎衰竭是一個漫長發展的過程,在這個過程中,陰陽平衡被打破并逐漸加重?！夺t宗金鑒》曰：“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人臟氣而化,故生病各異?！比松行?不離陰陽,其貴在“陰平陽秘”,使腎衰竭患者處于趨于陰陽平衡的狀態,是治療慢性腎衰竭的基礎[2]。腎衰竭初期,病在三陽,以邪實為主,應適當加入扶正之品,顧護正氣,及早截斷病變內傳之機,切勿在攻邪的過程中傷及正氣。腎衰竭發展過程中,病在三陰,以扶正為要,邪未盡應佐以祛邪,扶正時或顧其陽,或滋其陰,所謂正氣來復,病有轉機。同時,慢性腎衰竭病程一般較長,治療需時日,若不顧正氣存亡盲目攻之,邪未祛而正已傷,必致病情惡化。臨證時,常見醫者一味苦寒,或一味滲利,致正氣大傷,則不利于機體抗邪外出,更有甚者,以至攻伐太過,胃陽衰敗,正虛不能運藥,患者困頓不起,此類教訓,足以為戒。治療腎衰竭的最終目的在于平衡腎陰腎陽。癥見頭昏,氣短,肢困乏力,小便不利,下肢水腫為著,脈緩無力,舌質淡紅,苔白者,治療宜補氣健脾,促使肺脾功能恢復,酌用黨參、黃芪、茯苓、山藥、芡實、炙甘草、蓮子肉、陳皮等。若口干咽燥,五心煩熱,腰酸困痛,小便量少,大便偏干者,在治療中加入補陰之品,如沙參、麥冬、玉竹、天花粉、黃精、山萸肉、知母、石膏等。

2 病機變化以厥陰病變為主，與多臟腑相關

慢性腎衰竭是各種急慢性腎臟病進一步發展,病入厥陰而成,也可以認為是多種腎病發展至少陰,失治誤治,再傳于厥陰[3]。然而,病至厥陰癥狀嚴重,病情復雜,常累及不同臟腑,或多臟腑同時受累,而有不同的兼癥。首先,厥陰與少陽相表里,生理上氣血互通、相互促進、密切配合,病理上則相互影響,或厥陰還出少陽,或少陽深入厥陰,從而出現厥陰、少陽同病?！秱s病論》記載：“嘔而發熱者,小柴胡湯主之?！边@是慢性腎衰竭常見的情況。因病在厥陰,疏泄失常,氣機流通不暢,往往影響少陽樞機,同時厥陰疏泄失職,體內毒物不能順利排出體外,亦可影響少陽樞機,樞機不利,三焦壅滯,則氣化俱廢[4]。因此,治療上加疏膽理氣之品,如柴胡、川楝子、郁金等,有助于病從厥陰而出。

其次,少陰經脈屬于心、腎,而絡于小腸與膀胱,從而構成體表與內臟經脈的密切關系。心為君主之官,為五臟六腑之大主。腎為先天之本,內寓真陰真陽,為五臟六腑之根本。腎與心,二者一水一火,在正常情況下,心火通過經脈及三焦通路而下達于腎,以溫腎而助膀胱化氣行水排出尿液,亦能助小腸泌別清濁。腎陽因心火的溫煦而蒸騰,亦借三焦之通路而上及于心,使心火不至于過亢而為害,則心腎交通,水火既濟,陰陽平衡,機體康健。若水火不濟,心火不能下達,則腎陽衰微,以致不能溫化水液,則見面目、肢體浮腫,心悸氣短,小便不利,腰膝酸軟等。王濟生教授指出,這種情況應寒熱并用,溫陽降濁。在臨證中以真武湯合連蘇飲化裁,重用附子、生姜、茯苓、人參,加用黃連、紫蘇葉、陳皮、澤瀉等。

再者,病在少陰,而致脾腎陽氣衰微,陽不化氣,津液不布,從而產生陽虛水泛之證,若病情不解,進一步發展,必然影響到厥陰[5]。病至厥陰,病情較重,從正虛本身而言,“陰盡陽生”,厥陰為二陰交盡、陰盡陽生之臟,自可形成陰陽格局之勢。而厥陰在臟,為心包絡及肝所屬,功主疏泄與相火溫煦。若相火不能溫煦,疏泄失常,氣機升降出入紊亂,必然影響全身氣機及陰陽的相互轉換,使五臟六腑俱病。一方面,肝腎心包絡之陽虛衰,不能溫煦,加之陰陽之氣不相順接,則致形寒肢冷,火不暖土,不能運化水濕,反而聚生濁毒,濁毒損傷臟腑,敗壞氣血,入血犯腦,熱極生風,而見神昏譫語、抽搐、吐血等危候。若再貽誤病機,就會導致五臟六腑俱敗,陰陽離絕。另一方面,病久不解,水濕之邪郁而化熱,生毒生瘀,損傷臟腑,由氣入血,以致肝血毒郁,則可動風犯腦,形成惡性循環。在厥陰病期,潛伏著真陽衰敗、濕毒內蘊之病機。因此,王濟生教授在辨治時,會適當加入大黃炭、土茯苓、蒲公英、虎杖、六月雪、澤瀉等瀉下祛毒之品。

3 瘀血是慢性腎衰竭關鍵的病理產物

慢性腎衰竭是各種急慢性腎病發展的終末期階段,所謂病久必瘀、病久必虛、病久入絡、病久傷腎,多種情況同時并存。從臨床上來看,本類疾病多有濁毒瘀血內郁的表現[6]。原因如下：①慢性腎衰竭多由慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎結石發展而來,這些疾病多體現在濕熱結于下焦,下焦不通,閉滯于脈絡,積而成瘀,化而為毒。②本病病程較長,久而耗氣損血,氣虛無力行血,停而為瘀,特別是膀胱正氣不足,氣化無權,脈絡瘀滯,瘀血停于下焦。③本病為多種腎臟病后期,臟腑虛損,決瀆失衡,下焦開闔不利,濕毒壅結于下,化為瘀血。④外邪侵襲,引起機體升降出入失常,清濁不分,下焦瘀滯。瘀血即成,與邪熱結滯于內,“血不利則為水”,瘀血化水,水瘀互結,化熱生毒,滯脾礙肺,三焦壅滯,上擾神明。

現代醫學研究表明,在慢性腎衰竭過程中,始終存在著高凝狀態,一旦腎衰竭后,代謝產物積聚,可廣泛侵害機體各系統,出現諸多變證[7]。這些病變包括血管襻增殖,血管壁纖維蛋白樣物沉積,血管襻發生僵直、皺縮、玻璃樣變,細胞增殖,足突腫脹變形,晚期腎小球纖維化、縮小變硬,腎小管變性萎縮、血栓形成、間質纖維化,血液流變學和血液黏度異常,微循環障礙等。因此,下焦瘀血與濁毒互結是慢性腎衰竭發展過程的病理關鍵。

《黃帝內經》中有“惡血、留血、血凝、血脈凝泣”的描述,并指出以疏決通導為主的治療原則。王濟生教授秉承劉獻琳教授學術思想,把《金匱要略》中“血水相關”理論應用于慢性腎衰竭的治療中：在辨證上將現代醫學微觀與中醫宏觀相結合,以宏觀為基礎,在辨證基礎上加以活血。對于慢性腎衰竭患者,由于腎纖維化和腎小球硬化比較突出,活血化瘀需要謹慎。此時患者有可能凝血與出血同時存在,因此在活血化瘀時應合理貫穿以下幾種治法：①益氣活血法,主要用于氣虛血瘀,以補陽還五湯加減。②溫陽活血法,主要用于陽虛血瘀證,方用桂枝茯苓丸合當歸芍藥散加減。③養陰活血法,主要用于陰虛血瘀證,方用歸芍地黃湯加丹參、益母草、赤芍、牛膝。④活血利水法,主要用于水瘀互結證,方用當歸芍藥散合五苓散加減。⑤行氣活血法,主要用于氣滯血瘀證,方用血府逐瘀湯加減。⑥清熱活血法,主要用于瘀熱互結證,方用清營湯合桃核承氣湯加減。⑦活血止血法,主要用于血尿伴瘀血者,常用小薊飲子加茜草炭、蒲黃炭、荊芥炭等。

4 重視外感，防微杜漸

慢性腎衰竭患者因免疫功能低下或紊亂常易感受外邪,而外感又是腎臟病的加重因素,甚至是某些腎臟病的誘發因素。王濟生教授在臨床中觀察到此類患者外感后,除外感癥狀外,常見腎臟病相關的理化指標異常。因此,腎臟病患者應重視外感的影響,治療外感可以迅速截斷病程,防止腎功能進一步惡化。慢性腎衰竭者患者因機體免疫力低下而極易感冒,致使腎衰竭病情加重或惡化[8]。王濟生教授平素治療虛損期的腎衰竭患者,常顧及預防感冒。若有自汗、惡風、易感冒者,加玉屏風散;有咽痛者,加金銀花、牛蒡子;若大便干結者,加沙參、麥冬等。上述措施均可防患于未然。反之,一旦患者感冒,醫者也不應摒棄中藥,而一味選用抗生素。中藥治療外感有獨特優勢,其長處在于能針對個體與感邪之異,靈活辨治,如辛溫、辛涼、扶正解表等。對于長夏之濕與秋之燥,亦有化濕與潤燥諸法。若辨證選藥得當,常效如桴鼓。

王濟生教授認為,腎臟病患者因病程日久,內有蘊熱,若感風寒,易入里化熱,而呈風熱犯肺之證,故臨床重視辛涼解表法治療外感,多選用《溫病條辨》中銀翹散、桑菊飲等辛涼清疏之劑;若以身熱、口干、咽痛為主者,以銀翹散加減化裁。銀翹散為辛涼平劑,其辨證要點為發熱,微惡風,伴有咽喉腫痛。王濟生教授臨床應用銀翹散有以下幾點經驗：若微惡風寒,汗出不暢者,多用銀翹散原方加減;若發熱不惡風寒者,去荊芥、淡豆豉;咽喉腫痛明顯者,加桔梗、甘草、玄參、錦燈籠、牛蒡子;發熱甚者,加生石膏、赤芍;大便秘結者,加制大黃、芒硝;以咳嗽為主者,多以桑菊飲化裁。桑菊飲為辛涼解表之劑,其辨證要點為“身微熱,但咳”,主要表現為肺氣失于宣降而致咳嗽。王濟生教授應用桑菊飲時常加紫菀、款冬花、枇杷葉、桔梗、苦杏仁以宣肺止咳,清熱化痰。易咳痰者,加象貝母、瓜蔞仁、冬瓜仁,并提出此類中藥不可久煎,因“肺藥易輕清,過煎則味厚而入中焦矣”。

總之,慢性腎衰竭臨床表現復雜,寒熱錯雜,證屬本虛表實,常見多臟器功能虛損。在治療過程中應抓住與厥陰病變關聯的病機樞紐,顧護臟腑正氣,注重病理產物瘀血及外感的影響,可以延緩腎衰竭的發展。