顳葉FCD患者不同病理亞型智商水平分析

何利兵 武江 趙煥平 郭韜 趙磊 張培勝 侯亮

(武安市第一人民醫院: 1神經外科; 2兒科, 河北 武安 056300; 3河北省人民醫院功能神經外科, 河北 石家莊 050051)

在癲癇患者中，有20%～30%的癲癇患者經過2年以上正規藥物治療仍不能有效控制發作，稱為難治性癲癇。顳葉癲癇是難治性癲癇中的一種特殊類型，患者正規藥物治療通常難以有效控制發作，此類癲癇一般需手術治療。顳葉癲癇術后病理情況多樣，可表現為局灶性皮層發育不良(focal cortical dysplasia, FCD)、腫瘤、血管病等，不同病理性質的臨床特點各異[1-2]。本研究通過對手術證實顳葉FCD患者智商水平進行分析，比較不同病理亞型顳葉FCD對患者智商的影響程度。

對象與方法

一、一般資料

患者為2012年2月至2016年12月于河北省人民醫院功能神經外科住院手術治療的成人顳葉癲癇術后病理證實為FCD患者共62例。

二、手術治療與病理分析

所有患者均進行詳細的病史采集，所有患者術前均行長程視頻腦電圖檢查，核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查，部分患者術前進行腦磁圖(magnetoencephalography, MEG)、正電子發射斷層掃描(positron emission tomography, PET)、Wada試驗等手段確定致癇灶[3-4]，所有患者均行標準前顳葉及海馬切除術。術后病理均證實為FCD，分類標準按照2011年國際抗癲癇聯盟(ILAE)標準診斷，FCD Ia型存在皮層為成熟的神經元，但存在放射狀的層狀結構不良，多數少于3層結構為特征性改變；FCD Ib型存在皮層典型的六層構筑，但是存在切線方向上的結構不良，灰白質界面分界不清，大量的不成熟的小神經元及肥大的錐形神經元異位存在；FCD Ic型指同時存在Ia、Ib兩種異常表現。FCD IIa型指存在異形神經元，FCD IIb型指存在異形神經元及氣球樣細胞。FCD IIIa型指存在顳葉層狀結構畸形同時存在海馬硬化，FCD IIIb型指皮層層狀結構畸形緊臨存在神經膠質或神經節的腫瘤，FCD IIIc型指皮層層狀結構畸形緊臨血管畸形，FCD IIId型指皮層層狀結構畸形伴隨生后早期任何后天獲得性損害，包括外傷、炎癥及缺血性損害等[5]。單純型FCD包括FCD I型及FCD II型，結合型FCD包括FCD III型。結合型FCD中腫瘤的診斷按照2007年WHO中樞神經系統腫瘤診斷標準進行[6]。海馬硬化的診斷按照CA1, CA3 和CA4亞區的彌散性膠質增生和錐體神經元丟失為標準[7]。

三、智商測定方法

患者由受過統一培訓取得測試資格的醫師在手術前1 w內采用湖南醫科大學龔耀先修訂的中國修訂版韋氏成人智力量表(Wechsler intelligence scales, WAIS-RC)評估，測評按照《韋氏智力量表操作手冊》進行，所有測試均在專用認知評估室完成，場地干凈整潔，陽光充足，溫濕度適宜。受試者測試當日狀態良好，能與測試醫師建立并維持良好的信任關系，能夠配合完成整個測試過程。受試完后，參考手冊將各個分測驗粗分轉化為量表分，再通過查找不同年齡段的智商表，得出并記錄患者的總智商(full intelligence quotient, FIQ)、言語智商(verbal intelligence quotient, VIQ)以及操作智商(performance intelligence quotient, PIQ)。

結 果

患者男32例，女30例，年齡18～51歲，平均年齡29.3歲。癲癇病史年限1～25年，平均年限9.3年；受教育年限0～16年，平均年限7.8年。38例患者進行了右側手術，24例患者進行了左側手術。病理結果示單純型FCD(Ⅰ+Ⅱ型)29例，結合型 FCD(Ⅲ型)33例。其中FCD Ⅲa型11例， FCD Ⅲb型5例中，原發病灶為神經節細胞瘤3例，胚胎發育不良性神經上皮瘤2例；FCD Ⅲc型8例中，原發病灶為海綿狀血管瘤6例，動靜脈畸形2例；FCD Ⅲd型9例中, 原發病灶為腦外傷5例，圍產期缺血產生的膠質瘢痕3例，出生早期感染1例。

患者智力測驗結果：FIQ：69～119，平均82.24±9.15；VIQ：65～118，平均84.27±8.69；PIQ：78～129，平均100.24±13.28。與正常常模均數100比較，癲癇患者FIQ較正常常模均數降低，具有統計學差異；其中VIQ也較正常常模均數降低，具有統計學差異(詳見表1)。

ItemnFIQVIQPIQ Total6282.24±9.15a84.27±8.69a100.24±13.28 Isolated FCD2985.38±10.1285.26±8.79100.12±14.28 FCD Ⅰ1687.81±9.9185.37±8.33101.24±16.18 FCD Ⅱ1383.17±9.4683.93±10.1699.81±12.46 Associated FCD3379.23±11.34b82.26±8.86b100.32±14.18 FCD Ⅲa1177.44±10.0279.62±7.3697.12±12.40 FCD Ⅲb582.38±12.3082.73±10.38101.49±15.23 FCD Ⅲc886.56±8.1283.43±8.0396.33±11.94 FCD Ⅲd979.57±11.6180.42±9.91104.42±14.97 Normal100100100

aP<0.05,vsNormal;bP<0.05,vsIsolated FCD.

討論

癲癇反復發作嚴重影響患者的認知功能，不同部位癲癇患者認知損傷的方面有所差異。顳葉癲癇患者治療水平下降的機制較為復雜，可能和多方面原因有關，研究發現癲癇反復發作可以引起海馬等部位神經元變性壞死膠質細胞增生，神經遞質系統異常和信號轉導通路受損，神經元間突觸連續性中斷或連接減弱[8]。另外，也與癲癇發作起始年限、病理特點等多種因素有關。顳葉癲癇的病理類型多樣，包括FCD、腫瘤、血管病等，目前分類下不同病理亞型顳葉FCD患者的智商水平是否存在差異尚不明確。

本研究發現62例病理證實的FCD患者與正常常模均數均數100比較，患者FIQ、VIQ較正常降低，有統計學差異。本研究選取的患者均為藥物難治性癲癇患者，病史均較長，平均約10年，而且處在癲癇活動期，發作未能得到良好控制，癲癇反復發作導致智力障礙，結果與以往文獻報道癲癇患者智商結果相似。在分測驗中發現VIQ較正常人群的下降更加明顯，語言功能損傷程度更重，可能和患者語言區分布較廣泛，更容易受損有關。還有癲癇患者發作后常伴有心理問題，不愿與外界交流，更導致語言功能下降。而相對VIQ、PIQ的損傷并不明顯，可能和患者后期長期鍛煉使操作功能恢復有關。

根據新的病理分型，本研究發現結合型FCD和單純型FCD患者相比較，結合型FCD癲癇患者FIQ、VIQ下降均較明顯，可能和結合型FCD伴發的病灶形成時間較早，早期發作就影響了患者的智力發育有關。起始年齡越小則認知障礙越嚴重。另外還有關于兒童和青少年癲癇的研究，發現存在嚴重的神經心理損害，也暗示著早期神經心理損害嚴重影響了認知功能的發展。在結合型FCD中，FCD IIIa型相對其他亞型FIQ、VIQ下降均較明顯，可能與FCD IIIa型合并海馬硬化，對記憶等功能影響較嚴重有關。但由于樣本量較小，未進行統計學分析。

綜上所述，顳葉FCD患者的智商水平低于常人；在FCD不同亞型中，結合型FCD患者智商水平要低于單純型FCD患者，其中以VIQ下降更明顯。