賈英杰教授運用調肝法治療腫瘤相關性失眠經驗*

郭婧瑤，李小江，郭姍琦

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300381）

失眠是以入睡困難、早醒，或醒后難以入睡為主要表現的睡眠障礙。有研究表明，大約有19%～63%的腫瘤患者伴有失眠癥狀[1]。腫瘤相關性失眠是包括心理及病理因素引起的睡眠障礙。心理因素常包括腫瘤引起的抑郁、焦慮，以及腫瘤相關治療引起的心理負擔等，病理因素為腫瘤發生發展及治療過程中出現的軀體不適從而引起的失眠。臨床中針對以上，西醫常單純從失眠論治，運用安神、抗焦慮、抗抑郁等藥物，忽略其與腫瘤疾病的相關性，然此類藥物有呼吸抑制、幻聽等不良反應。另有一部分患者拒絕承認心境改變引起的焦慮、抑郁，對此類藥物治療具有抵觸心理，從而延緩并降低了治療療效。失眠屬中醫“不寐”范疇，中醫治療不寐強調辨證論治，同病異治，臨床治療優勢明顯。

賈英杰教授從事中醫腫瘤臨床研究與教學工作30余年，經驗豐富。臨證中，賈教授常關注患者彼時最為困擾的癥狀，強調“病家所苦為之病”。跟師過程中筆者發現多數腫瘤患者伴隨失眠癥狀，甚者病情穩定后仍以不寐為其主要癥狀，多已嚴重影響患者生活質量[2]。歸其病因病機與腫瘤疾病密切相關，因此治療也應從根本入手并結合其臨證特點。

1 腫瘤相關性失眠的病因病機

腫瘤相關性失眠其病因主要歸于情志不暢、邪毒內蘊、年老體虛等。腫瘤患者患病日久，癌毒蘊結，正氣內虛，常見虛實夾雜之候，加之疾病影響下以情志不暢為主，致使肝失條達，氣郁化火，肝火擾神；疏泄失常又可阻滯氣血運行，變生瘀滯或日久耗傷氣血，藏血失職，引起心脈瘀阻，神失所養發為不寐。中醫認為，情志與肝密切相關，情志調暢依賴于肝的疏泄正常。因此不寐其病位雖在心，但與肝亦密切相關，如《素問·刺熱論》曰：“肝熱病者……熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！北姸噌t家從肝論治不寐療效確切[3]。因此治療腫瘤相關性失眠可從調肝入手。調，非獨用疏肝、清肝、降肝等方法，而是調節肝之氣血以達到“陰平陽秘”的狀態，且腫瘤患者多為虛實夾雜之證，更強調調肝之重要性，過之或少之均不能奏效。

2 腫瘤相關性失眠治則

2.1 疏利肝氣以暢調達 腫瘤患者在疾病發展過程中多因疾病因素影響出現情緒波動或長期憂愁，導致肝氣不舒，常由肝及脾，甚則影響其他臟腑，進而出現不寐等癥狀。臨床常見情緒焦慮或抑郁，失眠多夢，急躁易怒，伴脅肋脹痛不適，或經期不調等癥狀，治療上多以疏利肝氣為主，兼固護脾胃，常選用柴胡疏肝散為底方加減，多選取疏利肝氣之藥如柴胡、郁金、枳殼、香附、玫瑰花、合歡花等，兼以固護胃氣、調理中焦之氣機，如木香、白術等。誠如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！?/p>

2.2 調補肝虛以合肝用 肝體陰而用陽，肝之功用無外乎疏泄與統血，故肝虛可從氣血入手。腫瘤患者邪毒內侵日久，耗傷氣陰，正氣虧虛，且術后患者多損傷氣血，臟腑氣血虛衰，加之肝氣疏泄太過則肝氣虛，統血失常則肝血虛，氣虛無以化神，神失所御，血虛神失所養則多夢、寐不安?！毒霸廊珪げ幻隆分兴f：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！迸R床常見不寐伴有氣虛、乏力、筋脈失養，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦細等肝氣血虛衰征象，此時應從補肝入手，注重氣血盛衰，常選用益氣養陰之品，如當歸、黃芪、芍藥、甘草、酸棗仁等。

2.3 清肝瀉火以降肝氣 肝為剛臟，肝氣郁而化火，肝火擾神，如《普濟本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！蹦[瘤患者多見于放化療后，邪毒內熾，郁而化火，臨床常見不寐伴有口苦、急躁易怒、心煩、多夢易醒等癥狀。臨證時，每遇以上患者多從清瀉肝火入手，同時配伍清熱解毒之品以解放化療后余毒，如龍膽草、郁金、夏枯草、白花蛇舌草等。清肝調肝合用以解火熱毒邪，邪氣去，則正氣安，而見神安。然腫瘤患者，既往放化療后每伴有虛實夾雜證，不可獨用或大劑量應用清肝瀉火之品，應注意切勿疏泄太過傷及肝陰或損及肝陽。

2.4 順應肝氣四時變化 《素問·臟氣法時論》中云：“合人形以法四時五行而治?！敝嗅t認為順應四時則是人與天地之氣相合，強調治療時順應四時之重要性?，F代醫家臨證思辨時多有以五臟而應四時之法[4]，又如《素問·四時調神大論篇》中說：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內變?！备螝?，應四時之春，在志為怒，春季肝氣升發。夏季，應心氣，此時肝氣仍處于升發狀態，春夏之際，肝氣由秋冬之閉藏轉為升發，易表現為陽亢之象，臨床中常見因肝氣升發太過而出現的肝火之象，如煩躁易怒、心煩不寐、目赤腫痛等癥，然而升發太過易于損傷肝氣，進而傷及肝陽。此時應注意順應肝氣升發之勢，同時配以疏肝、清肝之品，勿使肝氣過降郁而化火，氣機失暢。秋季，應肺氣，其氣屬金，金克木，此時肝氣由升發逐漸轉變為內藏，其升發作用減弱，而藏血功能加強，另秋季多見燥象，適當撤去清肝之品而徐加滋肝、柔肝之藥。此外，應注意此時肝氣內收，需防余毒內伏，應漸補肝虛，順應一身之氣變化。冬季，其氣通于腎，腎主蟄伏，萬物封藏，肝氣亦歸于里，此時應減少疏肝之藥，以培補肝腎為主。因此，治療不寐應順應肝氣四時變化，一身之氣調達，氣血順則神安，不寐漸愈。

3 典型病案

患者女性，44歲，初診時間：2018年5月29日。左乳癌術后5年余，伴不寐2月。術后病理示浸潤性導管癌，雌激素受體（ER）陽性，孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體（Her-2）陰性。既往行吡柔比星+多西他賽化療6周期，放療25次。2016年1月始行戈舍瑞林+阿那曲唑內分泌治療至今?？淘\：不寐，入睡困難，情緒易波動，乏力，汗出，活動后尤甚，偶有心悸，納尚可，二便調。舌暗紅，苔白，脈沉細。西醫診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫診斷：乳癌病，辨證為氣滯陰虛證，治以理氣養陰，解毒祛瘀。方藥：柴胡 6 g，川芎 15 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，清半夏10 g，生地 15 g，貓爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙貝母15 g，枳殼20 g，炒萊菔子15 g，炒雞內金15 g，石見穿 15 g，鐵包金 15 g，石斛 15 g，柏子仁 15 g，炒酸棗仁15 g，合歡皮15 g，白芍15 g。共14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。后患者自覺癥狀改善，照原方繼服14付。二診：2018年6月26日。自訴不寐較前改善，情緒穩定，乏力、汗出減輕，納可，二便調。前方去合歡皮、石斛，加蜂房10 g，繼服14付。

按語：患者中年女性，癌瘤病勢纏綿，癌毒不斷耗傷氣陰，加之手術損傷氣血津液，正氣難復，氣行不暢，氣滯血虧，則聚而生瘀毒等產物。此外，女子以肝為先天，肝藏血主疏泄，如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！被颊哒等柮}衰、太沖脈弱之時，概太沖脈又可調節十二經脈氣血，加之患者情志不遂，氣機不暢，氣血虛衰，故神失所養。同時根據癌瘤所處不同階段，治療側重亦有不同?；颊咝g后5年余，本階段應謹防疾病復發，攻補兼施。正如《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽正氣所結，乃五臟淤血、濁氣痰滯而成?！苯Y合患者舌脈，可知其體內仍有火熱，加之暑季，肝氣易于升發，伏火外行，因此用藥時應配合軟堅散結，清熱解毒化瘀之藥。結合以上分析其病位主要在肝，肝氣不暢，肝血不充而發為不寐，表現為入睡困難，心煩氣急，乏力，汗出等。處方以柴胡疏肝散為底方，加上養陰補血祛瘀之藥。方中柴胡、川芎疏肝理氣為君藥，生地、柏子仁、酸棗仁、白芍等滋陰柔肝，養血安神為臣藥；佐以炒萊菔子、炒雞內金、枳殼、石斛以行中焦氣機，健脾和胃，以達“知肝傳脾，當先實脾”既病防變之意。郁金、姜黃、白花蛇舌草、貓爪草、浙貝母、石見穿、鐵包金、半夏以解毒祛瘀，軟堅散結，其中郁金與姜黃為常用藥對以行氣解郁，活血疏肝，全方以疏肝理氣，養陰柔肝為主兼以解毒祛瘀。二診患者不寐癥狀緩解，然火邪未盡，故謹遵前方思路加蜂房以助解毒之效?，F代藥理研究[5-8]也表明“姜黃”“白花蛇舌草”“石見穿”等具有抗腫瘤的作用。

腫瘤相關性失眠與情志失調關系密切，肝主疏泄、統血，肝氣不暢、肝失所養、肝火亢盛多可致不寐，因此治療可從疏利肝氣、調補肝虛、清瀉肝火、順應肝氣四時變化入手。然臨證時腫瘤患者多為虛實夾雜之證，須辨證論治，且肝氣疏泄太過又可損及肝氣，清肝太過又會損及肝陰。因此，強調調肝之重要性，要善于從兼癥入手，明辨虛實，靈活運用，方獲良效。