金志春教授“養血活血保胎法”的思路與經驗*

尹 燕，楊雅琴，金志春

（湖北省婦幼保健院，武漢 430070）

金志春教授系首屆全國優秀中醫臨床人才，全國婦幼保健名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承導師，第三屆湖北中醫名師，博士生導師，長期從事中醫和中西醫結合婦科和生殖醫學研究，在婦科復發性流產的防治研究方面具有豐富的經驗。筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，現將其助孕安胎經驗總結如下。

歷代醫家對于妊娠用藥都十分謹慎，由于受活血化瘀藥可能會引起或加重流產觀點的影響，安胎多以補為主，補腎、健脾、益氣養血以安胎，主張慎用活血化瘀藥[1]。金教授認為，若辨證存在血瘀，臨證時采用補腎法與益氣養血、行氣活血法相結合，使得沖任氣血暢達，瘀祛而胎自安。

1 養血活血，兼顧三臟

《金匱要略》婦人妊娠病脈證并治第二十篇曰：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之?！闭Ｈ焉镎摺俺７敋w散”以益氣養血，金教授認為對于復發性流產患者，多因屢孕屢墮而致異常的血虛、血瘀等病理因素，就更要運用“養血活血”法來安胎。強調在“補腎”的基礎上，應同時注重肝脾兩臟功能的調理，這樣才能切中病機，藥到病除。臨床常用菟絲子、補骨脂、山茱萸、枸杞滋補肝腎，溫補腎陽，陰陽雙補；黨參、黃芪、白術、山藥健脾益氣；白芍、香附疏肝理氣，結合患者的兼癥和體質適當加減，多取得滿意療效。

2 養血活血，注重“血活”

中醫學認為，沖任氣血通盛，為胞宮和胚胎提供氣血營養是妊娠的基礎。中醫的“血活”不僅僅是血液循環正常，還包括整個人體的氣血經絡的暢達疏通。妊娠中，子宮動脈的血液供應是否充足對胚胎早期的發育非常關鍵。子宮動脈及其分支維持子宮和胚胎血液供應，子宮動脈血流阻力升高會影響供血，使子宮、胎盤血流灌注量減少而發生胚胎丟失。研究表明[2-3]，子宮動脈供血與血液凝集狀態、子宮螺旋動脈重鑄異常等因素有關。金教授認為曾經有過反復流產患者再次妊娠之后，在早孕期使用適量養血活血之品，不僅無損胎元，還能降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血流灌注，促進胚胎的生存和發育，且應該盡早運用。近幾年，在辨證施治原則指導下，臨床采用補腎養血活血法中藥調治復發性流產婦女子宮動脈血流阻力增高者，取得了較為滿意的效果[4-5]。臨床常用熟地黃滋陰補血，益精填髓，孕前種植窗期運用丹參、桃仁、紅花活血化瘀，待胚胎著床后運用當歸、川芎、益母草養血活血，指出孕后化瘀不可太過而恐下血，反而增加流產的可能[6]。

3 養血活血，辨證虛實

辨證施治是中醫中藥治療的精髓，金教授曾反復強調“有是證，用是方”，安胎亦然。妊娠期雖為一個特殊的生理階段，若病急癥重，則應詳察細辨，當機立斷，及時祛邪，母子則安。誠如張介賓《婦人規》中所言：“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或實，或寒或熱，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法?！睂τ谠浄磸妥匀涣鳟a的保胎患者，因屢次流產素體本虛，脾腎虛損，血行不暢易致血瘀，瘀血阻滯，又形成新的致病因素，阻礙胚胎生長，加重墮胎的發生。金教授臨診時常叮囑，出血不必害怕，但需辨其量和色；若量少色暗屬陳舊性出血，治療仍需活血化瘀，瘀血去新血生；若量多色紅屬新鮮出血，多伴有腹痛，治療當益氣止血，則氣固而血攝。血瘀既是病理產物，又是致病因素，易導致反復陰道出血，安胎之方當隨證、隨經，因其病而藥之。若表現為小腹隱痛喜按，伴腰酸疲勞，氣短懶言者，辨證當屬氣血不足，新血不生，治法應益氣養血安胎，臨床常用當歸、川芎、益母草、香附等；若表現為小腹刺痛拒按，口干不欲飲，分泌物多夾血塊，辨證當屬瘀血不去，血不歸經，治法應活血止血安胎，臨床常用仙鶴草、阿膠、旱蓮草等。金教授認為“養血活血”至關重要，妊娠之后，血虛或瘀均可而致胎動不安或者胎漏，唯有調和氣血，使氣血達到陰陽平和的狀態，運用活血、養血、止血之品，方能中病即止。

4 養血活血，有故無殞

對于血瘀所致先兆流產中醫歷代醫家不乏有運用活血祛瘀法安胎的例子，如張仲景在《金匱要略》中提出運用桂枝茯苓丸治妊娠癥痼下血，王清任在《醫林改錯》中也提到運用少腹逐瘀湯逐瘀安胎?！端貑枴ちo大論》曰：“有故無殞，亦無殞也?！别B血活血安胎法應隨證加減，合理把握用藥劑量，中病即止，則能病去而胎安，遵循“衰其大半而止”的法度，不可久服。金教授認為養血活血藥應從小量開始服量取遞增方法，達到瘀祛而不傷胎。金教授方中善用少量益母草和香附，劑量約5～10 g?！侗静輩R言》有云：“益母草，行血養血，行血而不傷新血，養血而不致瘀血?！薄夺t學心悟》中亦記載胎動不安者宜安胎飲：“當歸、川芎、芍藥、熟地黃……若跌仆傷損，加益母草?！薄吨窳峙谱C治》中記載胎漏者選用益母四物湯。由此可見，小劑量的益母草是具有安胎益母的作用。香附疏肝理氣，為引經藥，治血必調氣，輔佐活血藥，使氣順則血活。當歸、川芎、艾葉常用10 g為宜，充分體現“邪去大半而扶正”的思想，屢試屢驗，收到滿意療效。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，30歲，因“停經38 d，反復陰道少量出血10余天”于2017年12月27日就診于本科門診。

患者2008年生育一胎，分別于2015、2016年2次自然流產行清宮術。雙方查染色體正常，不孕全套抗體均正常。近1周無明顯誘因下出現反復陰道出血，暗紅色，伴腰酸不適，下腹隱隱作痛，納寐可，尿頻，大便調。舌質暗紅唇周紫，舌下靜脈曲張（+++），苔薄脈細滑。門診查血清絨毛膜促性腺激素（HCG）5 361 mIU/mL，雌二醇（E2）212.6 pg/mL，孕酮（P）37.68 ng/mL，D-二聚體：0.6 μg/mL，高于正常。西醫診斷：先兆流產。中醫診斷：胎動不安（腎虛血瘀型）。治法：補腎益氣，止血安胎。用藥：1）當歸10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，川斷 15 g，桑寄生 15 g，白術 10 g，山藥15 g，山茱萸 15 g，菟絲子 15 g，補骨脂 10 g，黃芪15 g，黨參 15 g，阿膠 15 g，水煎服。2）芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）每日1粒（灰片），陰塞。3）補佳樂（戊酸雌二醇片）2粒，每日2次，口服。

經治療1周后，陰道出血基本停止，無下腹脹痛，仍感腰酸隱隱，惡心干嘔，寐欠安，夜尿頻，大便稀每日1～2次。監測血HCG、E2、P值上升滿意，D-二聚體0.98μg/mL，高于正常，進一步查狼瘡因子（+），血小板最大聚集率92.4%，均高于正常。2018年1月23日本院B超提示宮內早孕，相當于9周，見胚芽胎心搏動，雙側子宮動脈阻力指數（RI）0.84/0.81，高于正常。舌質紅舌下靜脈曲張（++），苔薄脈滑。前次方基礎上去阿膠、加上益母草10 g，香附5 g，黃芩10 g，知母 10 g，蘇葉5 g，陳皮 10 g，水煎服。

守上方繼續治療，2月22日B超提示：單活胎，雙側子宮動脈 RI：0.58/0.57，D-二聚體 0.57 μg/mL，血小板聚集率78.6%，較前明顯下降?；颊咭褵o陰道出血，惡心嘔吐好轉，舌下靜脈曲張明顯改善。后患者轉產科定期產檢。

按語：本例屬中醫“胎動不安”范疇，患者既往屢孕屢墮，損傷腎氣，腎氣不足可導致沖任不固，胎失所系，故腰酸小腹隱痛。脾胃虛弱，胃氣上逆，惡心干嘔，舌苔白，大便稀溏為脾腎虛弱。多次清宮損傷胞脈致瘀血形成，瘀阻胞宮、沖任，血不歸經離經而行，胎失濡養，故陰道少量出血。方中運用當歸、川芎養血活血，有陰道少量出血時，加女貞子、旱蓮草、阿膠滋陰止血；當有子宮動脈血供不良時，加益母草、香附理氣活血安胎。藥理學研究表明[7]，益母草具有抗血小板聚集，抗凝、降低血液黏度的作用?？梢娫诒孀C基礎上應用養血活血藥不僅起到“活血不傷胎”的作用，還可改善子宮動脈血流，增加胚胎血供，進一步驗證“血活而胎安”，從而改善妊娠結局。

5.2 病案2 患者女性，30歲，因“孕13周雙胎，陰道出血1周”于2018年5月16日就診于本科門診。

患者平素月經不規則，周期40～60 d，經期7 d，因“原發不孕3 a，雙側輸卵管炎”于本院行試管嬰兒移植，移植2枚凍胚。近1周突然出現陰道出血，色鮮紅，量較多，伴腰酸，無明顯腹痛，納寐可，二便調。舌質暗苔薄白，舌下靜脈曲張（++），脈弦滑。5月16日B超提示雙活胎（雙絨雙羊），宮頸內口上方可見9.6 cm×7.9 cm×2.4 cm無回聲，胎盤基底部血流未見明顯缺失，提示絨毛膜下血腫可能。西醫診斷：先兆流產，絨毛膜下血腫。中醫診斷：胎漏（血瘀型）。治法：養血活血，化瘀安胎。用藥：當歸10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 10 g，女貞子 10 g，旱蓮草 15 g，川續斷 15 g，桑寄生 15 g，白及 15 g，仙鶴草10 g，茜草 10 g，生地碳 15 g，共 14 劑，水煎服，囑臥床休息。

治療2周后患者訴腰酸好轉，仍少量深紅色陰道出血，無腹痛，無下腹發緊感。復查B超提示雙活胎，宮頸內口上方可見6.5 cm×5.2 cm×2.5 cm無回聲。繼續守上方治療2周，患者陰道出血已止，6月26日復查B超提示雙活胎，宮頸內口上方可見3.6 cm×2.3 cm×1.5 cm無回聲，血腫較前明顯吸收。處理：守上方去白芨、仙鶴草、茜草，加益母草5 g，繼續服用2周，后轉產科定期產檢。

按語：本例屬養血活血法治療絨毛膜下血腫一例。中醫認為“絨毛膜下血腫”亦屬離經之血未能排出體外而淤積于內形成的瘀血，日久不散，嚴重影響臟腑功能，干擾新血生成?；颊邔m腔積血日久，范圍較大，瘀久易化熱，故以當歸、川芎養血活血，白及粉收斂止血，生地炭、茜草、仙鶴草、旱蓮草清熱涼血，滋陰止血，兩者配伍，一動一靜，止血不留瘀，化瘀不傷正。瘀血的及時排出及消散利于妊娠囊的穩定，減少流產的發生。研究顯示[8]養血活血法治療先兆流產臨床效果理想，養血活血中藥可能通過增加子宮動脈血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成，從而促進胎盤或底蛻膜下血腫的吸收[9]。

綜上所述，中醫辨證應靈活施治，不拘泥于傳統的補腎安胎，只要辨證準確，方可藥到病除。這也是金教授時常告誡我們，學中醫要學思維，要依法制方，靈活遣藥，對于血虛或瘀證的反復自然流產患者，要扶正驅邪，標本兼治，但需控制用量，中病即止，作為學生獲益良多。