胬肉術后復發危險因素Logistic回歸分析及復發概率風險預測模型的構建

劉鵬里

【摘要】 目的：探討翼狀胬肉切除術后胬肉復發的危險因素并構建復發概率風險預測模型。方法：對翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術治療的72例翼狀胬肉患者的臨床資料進行回顧性分析，比較未復發組與復發組相關指標的差異，然后對復發可能的相關危險因素進行Logistic回歸分析。結果：通過Logistic回歸分析：術后CAD（轉換）、術后3個月BUT差異有統計學意義（P<0.05），術后CAD（轉換）每增加一單位（25°），復發的風險增加2.6倍，術后BUT每增加1秒，復發的風險降低88.6%。根據回歸結果建立胬肉復發概率風險預測模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]，ROC曲線AUC=0.929，最佳截斷點為0.297。結論：術后散光的增加、術后淚膜破裂時間的縮短為翼狀胬肉術后復發的危險因素之一，構建的胬肉復發概率風險預測模型對胬肉復發具有一定的預警作用。

【關鍵詞】 胬肉復發 危險因素 回歸分析 復發預測模型構建

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors and establishment of prediction model for relapse after pterygium excision. Method： The clinical data of 72 patients with pterygium after operation of pterygium combined with corneal limbal stem cell transplantation was collected through reviewing analysis and observed the differences of related indicators which were divided into healing group and relapse group. Logistics regression analysis were used to investigate the risk factors asscoiated with recurrence after pterygium excision. Result： Logistic regression analysis showed that postoperative astigmatism （conversion） and postoperative tearfilm break-up time after 3 months were statistically significant between two groups （P<0.05）. Postoperative astigmatism （conversion） every increased 1 unit （25°）， the risk of recurrence of pterygium would increase 2.6 times， and postoperative tearfilm break-up time every increased 1 second， the risk of recurrence of pterygium could reduce to 88.6%. The prediction model for relapse was as the following： P= EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]. The area under receiver operating characteristic curve was 0.929， the best cut-off point was 0.297. Conclusion： The risk factors for relapse after pterygium excision are postoperative astigmatism and postoperative tear film break-up time. The prediction model for relapse after pterygium excision has early warning function.

[Key words] Recurrence of pterygium Risk factors Regression analysis Establishment of prediction model for relapse

First-authors address： The Seventh Hospital of Fuzhou， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.033

翼狀胬肉為眼表常見疾病，不僅對美觀造成影響，嚴重的可導致視力下降，目前臨床治療主要以手術切除為主，單純行胬肉切除復發率高，為20%～70%[1-2]，臨床上為了降低術后胬肉的復發率，對胬肉的手術方式、方法進行不斷的改進，采取了各種辦法，如角膜緣干細胞移植術、羊膜移植、絲裂霉素濕敷等，但術后復發率仍較高，平均為7%～20%，且存在多次手術后仍有復發的病例，如何減少胬肉的復發為困擾眼科醫生的棘手問題[3-4]。本研究通過對胬肉手術患者開展隨訪研究，對復發的可能相關危險因素進行Logistic回歸分析，并建立復發概率風險預測模型，對胬肉復發提前預警，便于臨床上采取措施及時予以干預，預防胬肉的復發?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2017年6月本科收治的72例翼狀胬肉患者。納入標準：據《臨床診療指南：眼科學分冊》診斷標準，術前診斷為原發性翼狀胬肉;術前胬肉處于進行期（胬肉頭部：隆起且侵及角膜緣≥2 mm;體部：肥厚、充血，可見擴張充血的血管）;均行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術;胬肉術后隨訪期均為2年以上。排除標準：曾有眼部手術或外傷史;有角膜接觸鏡佩戴史;患有其他眼科疾?。ㄈ缪鄄€炎、結膜炎、淚道阻塞）及結締組織病等其他全身嚴重疾病。其中男24例，女48例;年齡35～67歲，平均（49.71±7.32）歲;患眼為左眼34例，右眼38例;術后胬肉復發14例，未復發58例。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 先對胬肉復發的相關危險因素[年齡、性別、病程、是否有高血壓病、糖尿病、是否在戶外工作、是否有飲酒史、患眼位置、術前胬肉大小、術前及術后3個月散光（CAD）、術前及術后3個月淚膜破裂時間（BUT）]進行單因素分析，再對單因素分析有統計學意義的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，同時構建復發概率風險預測模型，利用ROC曲線求得最佳截斷點，確定預測模型預警的閾值。以此閾值為界，比較預測模型公式計算得到的P值，如大于該值則判斷為復發的可能性大，小于該值則判斷為復發的可能性小。ROC曲線是以靈敏度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標繪制的曲線，曲線下面積（AUC）越大，診斷準確性越高。利用ROC曲線求得各個坐標點的約登指數（靈敏度+特異性-1），取約登指數最大值對應的點為最佳截斷點，確定預警的閾值。

1.3 統計學處理 采用SPSS Modeler 18.1統計學軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。Logistic回歸分析以術后隨訪期間胬肉是否復發為因變量。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胬肉復發危險因素的單因素分析 對未復發組與復發組的相關危險因素進行單因素分析，兩組術后3個月CAD、術后3個月BUT比較，差異均有統計學意義（P<0.001），見表1。

2.2 胬肉復發的多因素Logistic回歸分析并構建復發概率風險預測模型 采用二分類Logistic回歸評估術后3個月CAD、術后3個月BUT對胬肉復發的影響。為便于解釋，將術后CAD數值進行單位轉換，以25°為一單位，術后CAD（轉換）=術后CAD*100/25。將術后CAD（轉換）、術后3個月BUT納入二分類Logistic回歸分析，結果提示：術后CAD（轉換）、術后3個月BUT比較差異有統計學意義（P<0.05），術后CAD（轉換）每增加一單位（25°），復發的風險增加2.6倍，術后BUT每增加1秒，復發的風險降低88.6%（表2）。根據回歸結果構建的胬肉復發概率風險預測模型，差異有統計學意義（字2=33.449，P<0.001）。根據回歸結果建立胬肉復發概率風險預測模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]。

2.3 ROC曲線及最佳截斷點 采用Hosmer-Lemeshow檢驗構建的復發概率風險預測模型的擬合程度，最終模型H-L檢驗字2=11.099，P=0.196，說明模型的擬合程度較好。通過受試者工作曲線（ROC）下面積（AUC）評價模型的鑒別效度，最終模型AUC=0.929（圖1）?；颊邚桶l概率風險預測模型的約登指數最大值為0.805，所對應的最佳截斷點為0.297（表3）?？蓪⒒颊咝g后CAD（轉換）、術后BUT值代入預測模型中，計算得到的P值，若大于0.297則判斷為復發的可能性大，小于0.297則判斷為復發的可能性小。

3 討論

翼狀胬肉為眼表常見疾病之一，為角膜緣處的血管或組織在外源因素的刺激下發生的非感染性慢性炎癥[5]，病理改變表現為血管、彈力纖維及膠原纖維的增生及炎性細胞的浸潤[6]。目前手術切除胬肉仍為臨床上翼狀胬肉治療的最有效辦法[7]，盡管臨床上對胬肉的手術方式進行不斷的改進，但仍無法完全解決胬肉復發的問題。術后胬肉復發，其臨床表現有時較術前更嚴重，胬肉過度增生，甚至可導致眼球粘連、眼球活動功能受限。手術損傷及術后發生的炎癥反應，可激活存在于殘留胬肉組織中的成纖維細胞、血管因子，同時導致細胞外的基質蛋白沉積，從而誘發纖維血管組織的增生，同時術后角膜、結膜細胞長時間缺氧，均可激活血管生長因子，導致胬肉復發[8]。

章淼英等[9]研究發現，胬肉的產生和復發與存在于角膜緣的干細胞的缺乏或其功能不良具有密切相關性。存在于角膜緣的干細胞具有分化功能，能分化為角膜緣上皮細胞和結膜杯狀細胞，對細胞、組織的異常增生具有抑制作用，可維持眼表的平衡及功能[10]，同時結膜杯狀細胞亦參與了淚膜黏液層的形成[11]。淚膜作為眼表的重要結構，分為脂質層、水液層及黏液層，其均勻分布于角膜及結膜表面，穩定的淚膜對于維持眼表功能起著重要的作用，淚膜功能是否穩定可反映出角膜緣干細胞的功能狀態[12]。穩定的淚膜功能有賴于角膜表面是否規則，胬肉術后角膜表面胬肉殘留會導致角膜表面規則性下降，引起黏蛋白在眼表的不均勻分布，導致淚液的水液層和脂質層附著困難，從而引起淚膜的穩定性下降，不僅引起淚液的蒸發過強，而且導致角膜上皮對變性的胬肉組織難以形成有效的屏障作用，易致胬肉復發[13]。

BUT可反映淚膜的穩定性，可用于評價角膜修復情況及淚膜功能[14-15]。崔心瀚等[16]研究發現BUT的縮短與翼狀胬肉的發生具有密切相關性。淚膜對眼表組織具有保護作用，BUT的縮短減弱了淚膜的保護作用，造成角膜、結膜組織直接暴露在空氣中，易導致慢性炎癥性改變，從而刺激胬肉的發生[17]。本研究中單因素分析結果顯示術后患者的BUT較術前均有提高，說明移植的角膜緣干細胞參與了眼表淚膜功能的重建[18]。復發組術后BUT時間比未復發組短，差異有統計學意義（P<0.001），說明復發組淚膜穩定性低于未復發組。多因素Logistic回歸分析提示，術后BUT（OR=0.114），提示術后BUT每增加1秒，復發的風險降低88.6%。

同時角膜面殘留的胬肉組織可對角膜造成牽拉，造成角膜形態變化及淚膜分布不均勻，進而改變其弧度產生散光及引起BUT的縮短[19]。胬肉組織殘存，尤其是角膜面及結膜下是胬肉復發的基礎。本研究中單因素分析結果提示復發組與未復發組術后散光比較，差異有統計學意義（P<0.001），考慮與角膜面殘留的胬肉組織有一定的關系。多因素Logistic回歸分析提示，術后CAD（轉換）OR=2.66，提示術后CAD每增加一單位（25°），復發的風險增加2.6倍。徹底清除增生和變性的胬肉組織是防止翼狀胬肉術后復發的關鍵[20]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析構建的胬肉復發概率風險預測模型，利用ROC曲線，確定預警的閾值為0.297，可將患者術后CAD（轉換）、術后BUT值代入預測模型中，計算得到的P值，若大于0.297則判斷為復發的可能性大，小于0.297則判斷為復發的可能性小。此模型對胬肉術后的復發具有一定的預警作用，便于臨床中提早予以干預及治療，降低復發率，具有一定的臨床價值。

參考文獻

[1]陶麗惠，宋峰偉.翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術中兩種縫合方式對術后角膜愈合及疼痛分析[J].國際眼科雜志，2017，17（10）：1960-1962.

[2]李乃洋，趙岐，李中庭，等.初發翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術改良法與傳統法療效對比研究[J].中國醫學創新，2017，14（7）：99-101.

[3]聞興慧.翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉47例[J].實用醫學雜志，2016，32（15）：2519-2520.

[4]李科毅，溫杏芳，付浩祥，等.縫針側刃代替線剪在翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植手術中的應用[J].中國醫學創新，2017，14（9）：70-73.

[5]楊建華，許淑平，盧雪梅，等.角膜緣干細胞移植聯合封閉筋膜囊間隙預防翼狀胬肉術后復發[J].國際眼科雜志，2016，16（1）：160-162.

[6]湯靜，丁明.翼狀胬肉的新型、高效防治—帶蒂角膜緣干細胞轉位術[J].中國醫學創新，2016，13（2）：29-32.

[7]鄭蘭育.翼狀胬肉術后復發的臨床危險因素分析[J].中國實用眼科雜志，2017，35（1）：45-49.

[8]王鶴平.繃帶型角膜接觸鏡在翼狀胬肉手術中應用的臨床觀察[J].中國醫學創新，2015，12（4）：8-11.

[9]章淼英，方華.角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的應用價值[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：376-378.

[10]王永新，陰鷹.角膜緣干細胞移植用于翼狀胬肉治療的療效研究[J].中國醫學創新，2018，15（34）：1-4.

[11]劉輝焜，張立新，劉珍珠，等.自體角膜緣干細胞移植術對翼狀胬肉患者淚膜穩定性及散光度的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017，38（19）：2258-2259.

[12] Anguria P，Ntuli S，Carmichael T.Young patients age determines pterygium recurrence after surgery[J].Afr Health Sci， 2014，14（1）：72-76.

[13]謝睿.淚腺功能影響原發性翼狀胬肉活動度的臨床研究[J].中國醫藥指南，2016，14（24）：51-52.

[14]陳志麗，余亞波.35例翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術后淚膜功能情況分析[J].浙江創傷外科，2018，23（4）：789-790.

[15]莊博，李秀紅，王圣.自體角膜緣干細胞移植對翼狀胬肉患者視覺質量及淚膜功能的影響[J].解剖學報，2018，49（6）：720-723.

[16]崔心瀚，徐建江，樂琦驊，等.上海市金山區>50歲者翼狀胬肉流行病學調查[J].中國實用眼科雜志，2015，33（4）：436-440.

[17]孫亞杰，林婷婷，何彥津.翼狀胬肉動物模型及相關機制研究進展[J].中國實用眼科雜志，2017，35（7）：668-670.

[18]謝小東，李婷，丁琳.翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術后佩戴軟性角膜接觸鏡的療效觀察[J].新疆醫科大學學報，2016，39（9）：1132-1134.

[19]張艷紅.翼狀胬肉手術對患者眼屈光影響分析[J].中國民康醫學，2015，14（1）：84-85.

[20]曾志芳.翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉患者的效果[J].醫療裝備，2018，31（22）：5-6.

（收稿日期：2019-07-13） （本文編輯：程旭然）