心胸外科患者護理病案質量管理中微信平臺應用價值分析

潘慧，盧紅，王安，黃春葉，程燕

（江蘇省宜興市人民醫院，江蘇 宜興 214200）

患者治療期間住院病案的重要組成為護理病案，主要內容為日常護理、手術護理、危重護理記錄單、體溫和醫囑單。護理病案可將醫療護理活動記錄客觀真實體現，并且在護理管理和活動中發揮著不可替代的作用。就心胸外科患者而言，多數患者病情危重，加之用藥和護理頻繁會提升護理糾紛發生率[1]。因此，臨床需將護理病案質量管理加強，以降低護理病案缺陷率。本研究旨在探討心胸外科患者護理病案質量管理中微信平臺的應用價值?？偨Y結果的同時將具體流程進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院心胸外科2016年11月-2018年7月護理人員27名，根據隨機數字表法將其劃分兩組，設為研究組（15名）和參照組（12名），研究組：年齡25歲-38歲，平均年齡（26.24±2.55）歲，學歷：14名為本科，1名為大專。參照組：年齡25歲-37歲，平均年齡（27.02±2.60）歲，學歷：11名為本科，1名為大專。研究組和參照組工作護士的年齡和學歷等一般資料均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：2016年11月-2018年7月未出現離職，工作經驗1年及以上，對此次研究知情并同意。排除標準：由于其他因素中途退出，出現崗位變化。

1.3 方法 （1）參照組護士實施傳統護理病案質控，具體內容為：護士和質控小組對病案資料隨機檢查，缺陷發現后立即整理，并對護士予以提醒，對核對病案進行整改。若出現問題需再次修改，直到與書寫要求符合。組織護士參與培訓，對日常病案管理存在的不足進行總結，并加強病案書寫新規定的學習。（2）研究組護士在上述基礎上應用微信平臺，具體流程為：①微信平臺病案質控小組予以構建：主要成員為護理骨干和護士，依據《病例書寫基本規范》定期對醫囑單、日常護理、手術護理記錄單檢查。護理骨干對質量控制結果進行總結，并將病案書寫期間存在的問題（漏填和病情描述不清）以微信語音或圖片向科室微信群發放，責任護士需認真閱讀，確認后立即回復[2]。②自我環節的質量控制需落到實處：交接期間需做到自查互查，對病案填寫進行整改和完善，從而使本班的護理病案書寫質量得以保證。若存在諸多問題，總結后向微信平臺發送，通知個人后提出整改措施。實施微信平臺加強自我檢查，從而使護理病案書寫質量提升。③監督：在護士長引導下對微信平臺發布的信息進行監督，整改后不在日常工作考評中納入，這樣可使護理病案書寫的及時性和準確性得以保證[3]。

1.4 評估指標及依據 觀察對比研究組和參照組護士的護理病例缺陷發生率、護理病案質量、病案書寫新規定落實情況和質控滿意度。

1.5 統計學方法 兩組數據納入SPSS 22.0 for windows中進行收集校正，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比研究組及參照組護士的護理病案質量 研究組護士的甲級護理病案質量高于參照組（χ2=4.298,P＜0.05），見表1。

表1 對比研究組及參照組護士的護理病案質量［n（%）］

2.2 對比研究組及參照組護士的護理病案缺陷發生率 對比后發現，研究組護士的護理病案缺陷發生率6.67%顯著低于參照組58.33%（χ2=8.535,P＜0.05），見表2。

表2 對比研究組及參照組護士的護理病案缺陷發生率［n（%）］

2.3 對比研究組及參照組護士的質控滿意度和病案書寫新規定落實率 研究組患者質控滿意度、病案書寫新規定落實率均高于參照組，χ2=4.725、6.075，P＜0.05；見表3。

表3 對比研究組及參照組護士的質控滿意度和病案書寫新規定落實率［n（%）］

3 討論

就心胸外科患者而言，日常手術后的治療和護理相對頻繁，因此護理人員需重視病案記錄，加之心胸外科的病情具有復雜性，病情變化較快，會提升醫療糾紛發生率。目前，我國醫患關系方面對醫療糾紛較為關注，護理病案主要對患者的診斷、治療和護理客觀描述，不僅可在護理研究和教學中廣泛應用，同時可在醫療糾紛中發揮著不可替代的作用[4]。有專家調查某醫院的護理病案質量，護理缺陷事件主要體現為記錄不完整和記錄千篇一律，護理質量不合格的誘因與缺乏重視護理管理和護士疏忽有關。由此可見，對護理病案書寫和質量控制進一步加強具有重要意義。應用微信平臺可讓護士不受時間和場地的限制加強交流和互動，學習和閱讀可在線進行，從而使護理病案質量得以改善。

近年來，經濟日新月異的發展，生活水平有明顯提升，增強患者的健康法律意識，從而對醫護質量有了更高的要求。有專家研究后指出，護理病案的質量管理與護士長和質控小組的監督息息相關，對護士的自我管理和監督過于依賴[5]。病案質控小組經微信平臺將日常檢查中護理病案書寫存在的問題詳細記錄，之后在微信群發布，可讓護士在線閱讀、做到自評和自查，不僅形成預防意識，同時可將護理病案修改頻繁不良習慣予以改善。另外，護士倒班頻繁，很難在會議室進行全員會議，應用微信平臺可使得護士無論在家、工作期間和間歇學習護理病案書寫問題，從而使護理病案書寫質量提升[6]。

數據顯示：研究組甲級護理病案質量、質控滿意度、病案書寫新規定落實率均高于參照組，說明微信平臺的應用同既往傳統病案管理相比較更具有針對性，同時有助于病案書寫新規定落實，提升滿意度。另外，數據結果也表明，研究組護理病案缺陷發生率6.67%顯著低于參照組58.33%，表示微信平臺可協助護士認識到日常工作病案書寫的不足，及時整改并加深認識。

綜上所述，心胸外科患者護理病案質量管理應用微信平臺可將病案書寫質量顯著提升，同時可將護理病案缺陷減少。