張軍平教授從風邪論治房顫臨證新思路

張文博 張軍平* 周 歡

（1 天津中醫藥大學第一附屬醫院心內科，天津 300193；2 天津南開大學附屬醫院中醫科，天津 300222）

心房顫動（簡稱房顫），是臨床上最常見的心律失常之一。本病發病率高，病程長，并可引起嚴重的并發癥（如心力衰竭和動脈栓塞）。房顫因其不易轉復為竇性心律，易復發，轉復后難維持竇性心律，血栓形成等危險成為臨床的棘手問題［1］。雖然目前治療房顫的手段不斷進步，但是房顫的危害仍未得到有效的控制。

張軍平教授，系國家重點學科“中醫內科學”帶頭人之一?！靶率兰o百千萬人才工程”國家級人選，多年來潛心致力于中醫藥防治心腦血管病，對冠心病、高血壓、病毒性心肌炎、心律失常以及血管性癡呆等疾病皆有深入研究，臨床療效頗豐。張軍平教授結合多年臨床經驗，應用中醫藥治療房顫取得了良好的療效，現將其辨治房顫的臨床經驗總結如下。

1 病因病機的認識

房顫屬中醫心悸的范疇。其病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關，其病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養，或邪擾心神、心神不寧。虛者多為氣、血、陰、陽虧損，實者多為痰熱、瘀血、水飲作祟。而上述病機既能引起房顫，亦可引起其他心系疾病，不具有特異性。張軍平教授認為，房顫多為本虛標實之證，“風擾心神、氣機失司”是房顫的特殊病機。

《諸病源候論》 中有“風邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”的記載，《太平圣惠方》中亦有“心臟風虛，驚悸心怯”的論述，表明風邪擾心可致驚悸?！蹲C治準繩·雜病》論顫振時曰：“顫，搖也……風之象也?！憋L性善行數變，其性輕揚開泄、動搖，故而風邪致病出現的癥狀多以振動、抽搐、搖動為特點；“邪風之至，疾如風雨”，癥狀多變、發作無常；季節寒暑的迅速更替之時則風邪作祟尤為突出。以上皆與房顫“心中惕惕然，動搖不靜，其作也無時（《證治匯外·驚悸怔忡》）”的發病特點相似。風邪擾動心宮，心宮氣血逆亂，沖擾心脈，心脈阻滯而致氣機失司，發為房顫。風擾心神則有內外之分?；蛞蛐闹畾庋撚趦?，致使外風由腠理侵入人體、擾動心脈；或因久病年老、陰虛不斂，又或情志不調，又或痰熱、瘀血、水飲等阻礙氣機，而使陽亢逆上、化而生風，直中心絡，心脈氣血不相順接發為驚悸。

2 辨治法要

2.1 疏利氣機 熄風寧心 上既已述風擾心神、阻滯心絡而致使心顫脈亂之病機，臨證中，張軍平教授臨證常以升降散加減，取其升清陽、降濁陰，疏利氣機。針對內風上擾，則在辨證論治基礎上加用熄風之品。若屬肝陽化風者加平肝熄風之品，如煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、珍珠母、白蒺藜等；屬血虛風動者加養血祛風之品，如熟地、當歸、白芍、阿膠。屬陰虛風動者加滋陰熄風之品，如炙龜板、炙鱉甲等。而對于正虛于內、外風內乘，伴見惡風頭痛、項背僵緊、胸背拘急等癥的患者，兼外風者在常規辨證用藥基礎上加葛根、防風、柴胡、升麻、菊花、桑葉等善于開發郁結，宣暢氣機的熄風之品。已有大量研究證實，熄風之品具有抗心律失常的作用。如葛根提取物對急性心肌缺血、烏頭堿等誘發的心律失常有抑制作用。葛根素可通過抑制外向整流K＋電流延長有效不應期，具有Ⅲ類抗心律失常藥的特點［2］。鉤藤所含的異鉤藤堿可減慢心率，并抑制房室及希氏束向浦肯野纖維傳導，具有許多鈣拮抗劑的共同特點［3-4］。

血栓栓塞是房顫患者最直接也最致命的危害之一。風邪擾動心宮致使氣血運行逆亂，血液在心房中形成湍流或運行緩慢，損傷心房壁細胞，進而形成附壁血栓。風性動搖易使血栓脫落，形成栓塞。熄風寧心法通過抑制風邪作祟，減少栓子脫落的幾率，從而降低卒中和其他血管栓塞的發生率、使患者長遠獲益。

2.2 軟堅散結 脾腎同調 房顫的發生與脾腎二臟關系密切。脾腎虧虛，則機體代謝失常，代謝產物蓄積體內而變生痰濁、瘀血、水飲［5］，附著于心脈，阻遏氣機，使得心氣虛泛、變生內風。心房增大是房顫發生的重要因素［6］；冠心病房顫則與心肌缺血造成的心臟重構相關；風心病房顫則由風濕性心臟炎、心房壁纖維化、左房增大機械性牽拉使心房肌束結構破壞導致［7］。且隨著年齡的增長，竇房結退行性變、心肌內淀粉樣變及心房肌退行性變致心房肌不應期不一致而發生折返激動，亦是誘發房顫的重要因素［8］。此外，相比竇性心律，陣發性房顫患者胸部超聲所示心外膜脂肪明顯增厚，而永久性或持續性房顫患者心外膜脂肪厚度增加更明顯［9］。以上從中醫角度皆可理解為痰濁、瘀血等病理產物堆積而成的有形堅瘕。

遵循《黃帝內經》“堅者消之、結者散之”的準繩，“軟堅散結”法可以減緩心肌結構的進行性損害，延緩房顫的進程。研究表明，“益腎健脾、軟堅散結”法可提高細胞代謝，降低過氧化脂質沉積［10］?？芍摲ㄒ嗫蓪π耐饽ぶ窘M織造成的脂肪浸潤、結構重構、氧化應激等誘發房顫的病機具有有效的治療作用。常用的軟堅散結藥有絞股藍、炙鱉甲、海藻、夏枯草、浙貝母等?！疤祾娥鲅?，遂成窠囊”，軟堅散結的同時，當配伍化痰、散瘀之品，如陳皮、半夏、砂仁，赤芍、丹參、紅花等；此外，糾其病本當在治療過程中兼顧脾腎，常以桑寄生、杜仲、枸杞子、淫羊藿、女貞子等補腎填精；黨參、茯苓、白術、甘草等健脾滌痰。消散化解久病積聚的有形堅瘕、祛除“變生內風、擾動心神”的病理因素，又兼顧脾腎先、后天之本，從根本上調治房顫。

2.3 育心保脈 貫穿全程 房顫的發病機制與異味觸發點、異常心肌傳導細胞等基礎心肌疾病因素相關［11］。心體受損則外邪易侵，內風易擾。此時若貪功猛進，強行振奮心陽、鼓舞心氣，必將竭耗心陰，雖有短效，久必傷正。而以“育心保脈”法貫穿于房顫患者治療全程，以求緩緩扶持，保護受損心肌，促使心臟自我修復，延緩心肌纖維化、心肌淀粉樣變等進一步心肌損害，防止房顫進展為心力衰竭，繼而交相為害的病理進程。

育心就是養心、培心，以保留和維持其生長生發之性、主司血脈之能［12］?！懊}”一方面指一身之血管脈道，另一方面指心臟傳導系統。保脈就是“保護”“養護”脈絡。臨床上，常以玉竹、丹參為育心養心的基礎藥對，另常用紅景天、刺五加、柏子仁、遠志、茯神等。藥理研究證實，玉竹、丹參藥對可促進受損心肌的修復，改善心肌代謝，清除氧自由基損傷，加強心肌自身修復能力，從而改善心肌微循環，迅速改善心功能［13］。紅景天可提高血氧含量、紅景天苷可減少粥樣斑塊內新生血管和VEGF 含量，抑制斑塊內膠原生成和MMP-3 活性［14］。

育心保脈法貫穿于房顫患者治療、康復及穩定期全程，并不局限于用藥治療，患者可以通過調暢心情，合理飲食及運動等自我管理，實現育心保脈，讓患者早日回歸社會、回歸家庭。此法提高生活質量、減少并發癥的發生、延長患者壽命，尤其是對于持續性房顫和永久性房顫患者，雖不能轉復竇性心律，但可與房顫和諧共存，具有較高的臨床價值。

3 醫案舉隅

魏某，女，75 歲。2017 年1 月14 日初診。心慌伴胸悶1 月余?；颊? 月前情緒激動后出現心慌心悸、氣短、胸悶憋氣、胸骨后疼痛，就診于某醫院，診斷為陣發性房顫，予復律及對癥治療，好轉后出院，后房顫又發作2 次，建議行射頻消融術，患者拒絕，遂來我院求中醫診治?？淘\：心慌氣短間作，咽部堵塞感，?？┩曼S粘痰，無胸悶胸痛，偶有頭痛頭暈，口干口苦，乏力多汗，納可寐安，夜尿2~3 次，大便干結，舌紅苔略膩，有裂痕，脈沉緩。BP：130/70 mm Hg，HR：56 bpm。西醫診斷：心律失常，陣發性房顫，心動過緩。中醫診斷：心悸，辨證屬氣陰兩虛，痰熱化風。治擬益氣養陰，化痰熄風。處方：黨參30 g，丹參30 g，苦參20 g，甘松6 g，百合15 g，白術20 g，黃精30 g，膽南星6 g，葶藶子10 g，刺五加5 g，北沙參15 g，浙貝母20 g。共7 劑，水煎服，每日2 次。

2017 年2 月4 日二診：胸悶憋氣較前改善，服藥期間曾發作1 次房顫，于急診治療后緩解，自訴轉復律時間較前縮短?，F偶有心悸胸悶，乏力，口干口苦，納可寐安，大便干燥，1~2 日一行，起夜2~3 次，舌紅苔白，脈沉細。上方：去甘松、百合、葶藶子、膽南星、北沙參，加夏枯草10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，大黃5 g，黃連5 g。繼服1 個月。

2017 年4 月1 日三診：患者訴心慌未再復發，血壓控制平穩，無心前區疼痛?，F偶有左肩背不適，氣短乏力，納可寐安二便調，舌紅少苔，裂紋較前好轉，脈沉細。上方去白術、黃精、浙貝母、夏枯草，加玉竹20 g，刺五加5 g，甘松6 g，柏子仁10 g。繼服1 月以鞏固治療。囑患者注意平日勞逸，調暢情志。

按語： 本案患者為老年女性， 氣血自虧， 又因情緒激動誘發心悸， 癥見乏力多汗， 口干苦， 大便秘結， 結合舌紅裂紋故本虛為氣陰兩虛， 又兼見咽部堵塞， 咯吐粘痰， 苔膩， 故標實為痰熱化生內風、 擾動心宮。 故以“五參湯” 加減， 配合百合， 黃精、 北沙參、 刺五加益氣養陰活血， 炒白術健脾益氣， 甘松、 膽南星、 葶藶子、浙貝母清化痰熱。 諸藥共奏益氣養陰、 清化痰熱以熄風定驚， 寧心安神之效。 二診患者房顫癥狀有所好轉， 痰熱之證已去大半， 故去化痰熱之藥， 在益氣養陰的基礎上配以浙貝母、 夏枯草軟堅散結， 加 “升降散” 疏利氣機——利胸中之氣機以解胸悶， 寬腸中之氣滯以通大便，疏利心絡使氣血自和。 三診患者心慌久未復發， 風動之勢久未出現， 加用玉竹取 “玉丹榮心” 之意， 配合紅景天、 柏子仁育心保脈； 刺五加、 甘松， 醒脾益腎、 脾腎同調。 縱觀三診處方， 并無重鎮安神之品， 而以育心養心的思想貫穿全程， 化標實， 固本虛， 以求緩緩扶之。